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2022医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（全文）

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者非预期死亡的重要原因，已构成医疗

质量和患者安全的潜在风险。质量评价与管理是VTE防治中的重要环节，

是推动VTE防治形成长效机制的关键，也是促进临床医务人员规范合理地

进行动态评估与落实防治措施的重要途径。

目前，我国尚缺乏系统评价VTE防治质量的指标。基于此，全国肺栓塞和

深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室组织专家委员会，在回顾国内外

已发布指南、政策和标准的基础上，经过德尔菲专家咨询和多学科专家研

讨，以“重要性、特异性、代表性、敏感性、可获得性”为标准，制定了

评估质量、预防质量、结局质量三大类核心指标，明确了各项质量指标的

名称、定义、计算公式、意义、数据来源、评价方法、相关解释和推荐意

见，以期强化临床医务人员对VTE风险、出血风险动态评估以及规范化预

防和治疗的关注与执行，缩小临床实践与循证指南间的差距。

本文针对指南的“医院内VTE防治质量评价与管理要点”部分展开阐述。

医院内VTE防治质量评价与管理要点

一、医院内VTE防治的重点人群

本指南适用于年龄≥13岁的住院患者，特别是入住VTE高风险科室的

患者（如骨科、重症医学科、神经科、妇科、产科、肿瘤科）以及其

他手术科室的患者。不适用于年龄13岁的患儿、住院时间≤24h的

患者以及正在接受抗凝治疗的患者：如已确诊VTE、房颤、急性心肌

梗死、缺血性脑卒中、正在接受连续肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜

肺氧合（ECMO）、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群。

推荐意见1

基于已掌握的循证医学证据，以下七类人群多为VTE高风险，应重点

关注评估和预防的质量。

（1）重症患者：包括但不限于入住外科重症监护病房（SICU）、内

科ICU（MICU）、冠脉监护病房（CCU）、急诊ICU（EICU）、肾

脏ICU（KICU）等所有重症科室的患者。

（2）骨科手术患者：包括但不限于髋/膝关节置换术患者、创伤外科

手术患者、脊柱外科手术患者、骨折手术患者等。

（3）肿瘤手术患者：因恶性肿瘤行外科手术的患者，包括但不限于因

恶性肿瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神经外科等的手术患者。

（4）因急性内科疾病而住院的患者：≥40岁合并充血性心力衰竭、急

性呼吸系统疾病、脑卒中、风湿性疾病、合并感染（如脓毒血症、腹

腔感染等）的患者。

（5）易栓症患者：包括但不限于入住呼吸科、心内科、血液科（如明

确的遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎症性

肠病）、肾内科（如肾病综合征）、风湿科（如原发性或继发性抗磷

脂综合征）等遗传性或获得性的易栓症患者。

（6）妇科和产科患者：妇科患者，及妊娠和产褥期患者等。

（7）住院时间较长或年龄较大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等

住院时间≥14d，或年龄≥70岁的患者等。

二、医院内VTE防治的关键动态时点

患者住院期间的VTE风险和出血风险是不断变化的。手术、麻醉等有

创操作会增加VTE风险和出血风险，而急性病情缓解也可能会使VTE

风险或出血风险降低，因此，整个住院期间需要对患者进行动态评估

和预防。

推荐意见2

建议重点关注患者住院期间三个关键动态时点的评估和预防质量。

（1）入院后24h内。

（2）病情或治疗变化时：如进行手术或介入操作（术前24h内、术

中、术后24h内）、转科（转科后24h内）、护理级别发生变化、

报/停病危（病重）等特殊情况。

（3）出院前24h内。

三、医院内VTE防治质量评价核心指标

医院内VTE防治的质量评价与管理，重点关注三大类核心指标：评估

质量指标，预防质量指标，结局质量指标。

（一）评估质量指标

评估质量指标，主要包括VTE风险评估率、VTE中高风险比例；出血

风险评估率、出血高风险比例。

1.VTE风险评估率

（1）定义：住院期间接受VTE风险评估的出院患者例数之和与同期

出院患者例数之和的比值。

（2）计算公式：VTE风险