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护理病历填写规定

2024-01-22

目录

护理病历概述

患者基本信息填写

病情评估与记录

护理计划与措施

药物治疗与执行情况

检查化验结果记录

护理病历质量控制与改进

01

护理病历概述

Chapter

护理病历是记录病人病情、护理措施和效果的重要文件，是医疗团队了解病人情况、制定治疗方案和评估护理效果的重要依据。

护理病历对于保障病人安全、提高护理质量、促进医疗团队协作和医疗纠纷处理等方面具有重要意义。

定义

重要性

护理效果评价

对护理措施的效果进行评价，及时调整护理方案。

护理措施

根据护理评估结果，制定相应的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

护理评估

对病人的生理、心理、社会和文化等方面进行评估，确定护理问题和目标。

病人基本信息

包括病人姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

病史摘要

简要概括病人的病史、症状、体征、诊断和治疗情况。

病历内容必须真实、准确，不得虚构或夸大病情。

病历应包含病人的所有重要信息，不得遗漏任何关键内容。

病历内容属于病人隐私，应严格保密，不得随意泄露或传播。

病历应及时填写，不得拖延或遗漏重要信息。

病历书写应清晰、易读，避免使用模糊或不确定的词汇。

准确性原则

及时性原则

完整性原则

清晰性原则

保密性原则

02

患者基本信息填写

Chapter

必须填写患者的真实姓名，与身份证或就诊卡上的姓名一致。

姓名

性别

年龄

准确填写患者的性别，男或女。

按照周岁计算患者的年龄，确保准确无误。

03

02

01

填写患者在医院的唯一识别码，即住院号。

住院号

记录患者所在病房的床号，方便医护人员查找和定位。

床号

标明患者所在的科室名称，如内科、外科、妇产科等。

科室

紧急联系人

填写患者指定的在紧急情况下可以联系到的人员姓名和电话。

联系方式

记录患者或其家属的电话号码，确保在需要时能够及时联系到他们。

备用联系方式

提供额外的联系方式，如电子邮箱或家庭地址，以备不时之需。

03

病情评估与记录

Chapter

准确描述患者的症状，包括疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难等。

详细记录症状

根据症状的严重程度和频率进行评估，并记录对患者生活质量的影响。

症状评估

针对患者的症状，记录所采取的护理措施及其效果。

护理措施记录

04

护理计划与措施

Chapter

针对患者具体情况，设定明确的短期和长期护理目标

目标应具有可衡量性、可实现性和时限性

与患者和家属充分沟通，确保其对护理目标的理解和认可

01

根据护理目标，制定相应的护理措施

02

03

04

护理措施应包括生活护理、治疗护理、心理护理等方面

护理措施的实施应遵循医嘱和护理规范，确保患者的安全和舒适

定期对护理措施进行评估和调整，确保其有效性和适应性

01

02

04

03

05

药物治疗与执行情况

Chapter

应准确填写药物的通用名称，避免使用商品名或缩写。

药物名称

详细记录每次给药的剂量，包括单位，如毫克、毫升等。

剂量

明确药物的给药途径，如口服、注射、外用等，以及给药频率和时间。

用法

03

结果跟踪

对处理后的病人进行密切观察，记录不良反应的变化和转归情况。

01

不良反应观察

记录病人在用药过程中出现的任何不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。

02

处理措施

针对出现的不良反应，采取相应的处理措施，如停药、减量、给予抗过敏药物等。

06

检查化验结果记录

Chapter

记录红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数等结果。

血常规

记录尿色、透明度、酸碱度、比重、蛋白、糖、酮体、红细胞、白细胞等结果。

尿常规

记录大便颜色、性状、隐血试验、寄生虫等结果。

便常规

记录空腹血糖、餐后血糖等结果。

记录尿素氮、肌酐、尿酸等结果。

记录谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、胆红素等结果。

记录总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等结果。

肾功能

肝功能

血脂

血糖

X线检查

记录检查部位、投照体位、影像学表现（如病灶大小、形态、密度等）、诊断意见等。

CT检查

记录检查部位、扫描方式（平扫/增强）、影像学表现（如病灶位置、大小、形态、密度以及与周围组织关系等）、诊断意见等。

MRI检查

记录检查部位、扫描序列及参数、影像学表现（如信号强度、病灶位置、大小、形态以及与周围组织关系等）、诊断意见等。

B超检查

记录检查部位、超声表现（如病灶位置、大小、形态、回声特点以及与周围组织关系等）、诊断意见等。

心电图检查

记录心率、心律、P波、QRS波群、ST段和T波等波形特征以及诊断意见。

07

护理病历质量控制与改进

Chapter

严格按照护理病历书写规范进行填写，确保病历内容的准确性和完整性。

对护理病历进行定期的自查和互查，及时发现问题并进行整改。

加强对护理人