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食管癌术后吻合口瘘的总结和分析

食管癌手术难度大，常见术后并发症：呼吸衰竭肺炎声带损伤胸胃排空障碍吻合口狭窄吻合口瘘

瘘的情况食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口瘘一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。

吻合口瘘的定义食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或食管穿孔，也称为瘘。贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。缺乏一个准确的定义。

吻合口瘘的分类1.早期吻合口瘘5天内2.中期吻合口瘘6-14天3.晚期吻合口瘘大于14天

吻合口瘘的诊断颈部吻合口瘘：临床多表现为颈部皮肤红肿、压痛、皮下气肿，并有腐臭脓液流出，患者伴或不伴有发热，诊断相对容易。贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。胸内吻合口瘘：临床多表现为无明显原因的发热，胸痛，诊断相对困难，可口服亚甲蓝观察引流液或穿刺液，必要时运用上消化道造影、胸部CT、B超、内镜等辅助检查来明确。

造影检查（1）有缺陷--60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘--延误治疗ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83

内镜检查食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻合口瘘的病死率具有重要临床意义。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．

统计我们治疗组2006.6—2016.10食管癌共1432例患者，吻合口瘘42例，发生率2.93%。其中颈部吻合18例，胸内弓上吻合20例，弓下吻合4例。前期手工吻合，2010.11开始使用器械吻合，器械吻合早期3个月内连续发生3例吻合口瘘，后逐渐与手工吻合基本持平。

影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素

（1）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低；（2）营养不良：食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（4）烟酒嗜好。患者一般情况

局部供血不足食管的血液供应呈节段性，各动脉间吻合不丰富；供应血管垂直进入食管壁，进入食管后骤然变细。食管端术中游离距离过长，影响吻合口区血供胃端胃的血液供应主要来自胃左动脉和胃网膜右动脉。在游离胃时，胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、偶尔胃右动脉被结扎，胃的营养几乎全部依靠胃网膜右动脉。术中损伤胃网膜右动脉；术中过度牵拉、捏揉胃壁；胃上提长度不足，吻合口存在张力。血供特点手术要点

吻合技术尽管器械吻合具有以下优点:①②③④⑤

手术方式（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关：?胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损害吻合区的血供；?在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，可能增加吻合口张力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.

手术方式（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离