医师执业变更执业多机构备案申请审核表专业版 - 说明文书.docxVIP

责人印章执业级别：执业类别：执业范围：执业地点：年月日原执业范》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书

责人印章执业级别：执业类别：执业范围：执业地点：年月日原执业范

》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地

间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书

级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：医师执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书

级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意

见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负

间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书人印章年月日执业级别：执业类别：执业范围：执业地点：印章年月日3.医师变更仅申请变更注册时填写原执业

见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负

间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书

人印章年月日执业级别：执业类别：执业范围：执业地点：印章年月日3.医师变更仅申请变更注册时填写原执业

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时

性别

年月日

个人工作经历

1．申请人情况

姓名

出生日期

身份证号

所学系、专业

家庭地址及邮编

民族

专业技术职

务任职资格

学历

健康状况

业务水平考核机

构或组织名称、

考核培训时间及

结果

何时何地因何种

原因受过何种处

罚或处分

其他要说明

的问题

时间

单位

技术职务证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意年月

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时

见拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：原执业类别机构登记号地址拟执业类别机构登记号地址意见：负

级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意

年月日

意见：

负责人：

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业

类别

申请执业

范围

申请执业机构

名称

机构登记

号

申请执业机构

地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构

执业时间

本人意见

拟执业机构意见

卫生计生行政部门意见

申请人签字：

意见：

负责人

印章

年月