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慢性病管理实施方案

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类

起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，

病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。下面给大家

带来慢性病管理实施方案，希望大家喜欢！

慢性病管理实施方案篇1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿

病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、

致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重

的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心

则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认

识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入

基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方

法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230

人。

2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健

康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、

糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊

35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访

管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖

尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发

症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的`健康档案，应有年检记录、

随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；

血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢性病管理实施方案篇2

为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合

防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，

现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__

版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病

及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和

控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、

更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上

（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范

管理率和控制率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每

次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、

心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、

血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等

常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，

制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、

义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（面访4次）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档

案5份）具体数据如图所示