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管理式医疗〔ManagedCare〕概述2004.12北京张剑敏
主要内容一、管理式医疗的起源二、管理式医疗的开展过程三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术
一、管理式医疗的起源萌芽期主要作用：解决低收入人群医疗效劳问题时间地点事件1910年WashingtonWesternclinic解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在农民中集资新建医院〔每股50美元〕，集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。
二、管理式医疗的开展过程〔1/4〕初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障时间地点事件1930年－1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障GroupHealthAssociation住房贷款人群的医疗保障HIP纽约市民早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
二、管理式医疗的开展过程〔2/4〕成长期标志：联邦HMO法案的公布时间：1970年－1985年主要作用：医疗费用控制主要现象：HMOACT的要点大量HMO产生出现了ManagedCare的其他组织〔PPO、POS等〕甚至政府的医疗保障工程Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或扩大规模可申请工程经费或贷款联邦审批合格的HMO不受州法的限制双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种〔95年废止〕。
二、管理式医疗的开展过程〔3/4〕成熟期时间：1985年－主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象：实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿2002—近2亿注重对医疗效劳质量的控制〔NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991〕多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗工程合作网络形成：如精神科、骨科、牙科计算机信息管理系统扮演至关重要的角色
管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式三种经营模式的医疗保险市场份额变化1993199619992002传统模式HMOPPO+POS注：传统模式医疗费用报销模式HMO——健康维护组织，管理式医疗的早期形式PPO+POS——医疗效劳提供者优先选择组织和定点提供者效劳组织，管理式医疗的后期形式
管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长保费增长率消费者物价指数美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较
二、管理式医疗的开展过程(4/4〕未来开展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障工程，政府提供法律和政策支持医疗效劳质量的重要性如何评估、监控如何保证和提高保障工程取舍的技术评估哪些工程应纳入保障哪些工程应退出保障
小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗效劳举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到开展经历了巨大的变迁：
三、管理式医疗的概念〔1/2〕传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位提供者保险人被保人效劳合同保费第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗效劳的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。医疗费
三、管理式医疗的概念〔2/2〕HMO≠ManagedCare≠ManagedCare技术ManagedCare是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗效劳和经费管理为一体的医疗保险模式关键－－保险人直接参与医疗效劳体系的管理，通过保险人与提供者的协调，改变医疗效劳的使用方式。四个要素：提供者选择〔有明确的标准〕；将其组织起来为被保险人提供
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