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2023内镜治疗感染性胰腺坏死术后并发症的研究进展

感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)是急性胰腺炎的

局部并发症之一，通常继发于胰腺假性囊肿或包裹性坏死，因进展迅速、

病情复杂、早期诊断及干预困难，成为急性胰腺炎患者死亡的主要原因之

-,病死率可达20%~30%。当患者出现脓毒症的临床征象，如发热＞38

°C.持续性全身炎症反应综合征、临床情况恶化或无改善，或CT发现胰

腺和(或)胰周织中存在气体时，应怀疑IPN0CT或超声引导下细针

吸取细胞学检查是诊断IPN的金标准，但存在20%~25%的假阴性率。

内镜技术的临床应用越来越广，以内镜下引流术和坏死织清创术为重要

成部分的内镜微创干预成为临床治疗IPN的首选治疗策略。然而，内镜

治疗IPN尚不能避免出血、穿孔、胰痿等并发症发生，甚至会加重器官衰

竭，严重影响患者预后，延长住院时间，降低患者生活质量，因此如何降

低并发症的发生风险成为临床亟须解决的问题。本文旨在对内镜治疗IPN

的相关并发症以及干预措施进行综述。

_、内镜治疗方式

超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)引导下引流清创技术基本成

熟、疗效肯定，已被广泛用于IPN的治疗。根据操作方式不同，可以分为

内镜腔内引流术和内镜直视下坏死织清除术。内镜腔内引流术是指在

EUS引导下确定感染病灶的位置和大小，确定穿刺点后通过胃或十二指肠

壁穿刺脓肿，最后通过导丝释放支架或联合鼻囊管引流。当IPN坏死固体

织过多时，单纯依靠支架很难彻底引流，这时内镜直视下坏死织清除

术就显得十分重要。内镜直视下坏死织清除术多在坏死腔穿刺成功后留

置导丝，沿导丝置入囊肿切开刀扩张窦道。内镜通路建立后即可进入坏死

腔，通过网篮、圈套器、鼠齿钳等器械清理坏死物，并反复用生理盐水或

过氧化氢溶液冲洗脓腔,术后留置支架引流。双蘑菇头金属支架（lumen

apposingmetalstents,LAMS,其双凸缘外开和宽直径可提供较好的

内镜入路；而双猪尾塑料支架（doublepigtailplasticstents,DPPS

口径小，再次清创时多需要重新扩张窦道。支架的置入有利于后续分次重

复进行内镜直视下坏死织清除术直到坏死织基本清除。由于内镜治疗

IPN需要多个步骤以及多次重复干预（中位数为3~7次），在治疗过程中

不良事件发生率高低不一，可达10%~40%。

二、内镜治疗时机

大多数临床指南和专家共识建议推退侵入性干预时间，以IPN坏死物被完

全包裹为宜，通常需要3~4周。2021年荷兰胰腺炎研究小发表的一项

多中心随机试验发现对于减少IPN患者的并发症，立即引流（＜4周）并

不优于延期引流（24周），接受早期干预的患者反而需要更多的侵入性干

预，导致并发症风险增加，住院时间延长，死亡率可能更高。一项Meta

分析显示推退侵入性治疗（4周后）可以显著降低死亡率。

然而对于病情不稳定或迅速恶化的IPN患者，囊壁成熟前的早期干预是不

可避免的。有专家质疑延迟4周干预治疗的可靠性，因为高达30%的患者

在此前就出现了感染并发症，因此需要更早地干预以控制感染源。Yan等

进行一项多中心随机实验，发现立即干预（放置LAMS后立即行内镜直

视下坏死织清除术）和延迟干预（1〜2周等囊壁成熟后行内镜直视下

坏死织清除术）的操作相关不良反应没有显著差异，但是立即干预患

者胰腺坏死消退更早。一项纳入742例IPN患者的Meta分析显示，与

延迟干预相比，早期干预并不会增加出血以及新发器官衰竭的发生率和住

院死亡率，但会导致胃肠道痿或穿孔发生率增加（OR=1.65,95%CI:

1.03-2.62,P=0.04）以及住院时间显著延长（MD=10.25,95%CI:

0.41-20.10,P=0.041131目前对IPN的最佳内镜干预时机尚有争议，

如何准确判断患者是否需要早期干预也是一大难题。

三、并发症及干预措施

1.出血

出血作为内镜治疗最常见的并发症，也是导致患者转为开放手术的主要原

因，在IPN治疗中同样不少见，总发生率为15%〜30%,多发生于穿刺扩

张以及坏死腔清创过程中。发生出血的风险与假性动脉瘤形成、引流支架

类型、支架留置时长、胰腺周围血管情况、操作者经验等有关。

假性动脉瘤破裂是一种较罕见的胰腺炎并发症，