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处方点评实施细则

第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本细则。

第二条处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条处方点评的组织管理

处方点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会的领导下，由医务科、门诊部和药剂科共同组织实施。

建立有医院药学、临床医学、临床微生物学和医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

药剂科成立由科室负责人、临床药师和药师组成的处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。门急诊中西药房、住院药房配备1?3名具有中级以上职称的药师开展本部门的处方点评工作。

第四条处方点评工作的实施方法及流程

门急诊处方点评：

调出每月的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按《处方点评工作表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照《医院处方点评管理规范（试行）》的附件规定。

病区用药点评：

调出每月全院手术出院病例，随机抽样30例；内科某一病区每月全部出院病例，随机抽样30例，按《处方点评个案分析表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。

专项点评：

抗菌药物专项点评具体实施方法为：在每个季度末月中随机抽取急诊处方100张（每天20张），整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写自行拟定设计的表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。

判断依据：

上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法（试行）》和卫生部2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）；其它药物按照有关规范、使用指南和药品说明书、《中国国家处方集》等进行合理性分析。

临床药学室

了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决；审核每月《处方点评工作表》、《处方点评个案分析表》和《处方专项点评工作表》的点评结果，经院领导审核批准后进行全院通报。

处方点评专家组

在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评专家组进行专业技术咨询。

药事管理与药物治疗学委员会

在工作中发现问题及时召开会议进行解决，规范以后每年至少召开2次全体委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。

第五条监督管理

医务科和门诊部每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系，对相关科室及责任人给予不良行为记分（1~6分）并进行通报。根据处方点评的结果，对本院在临床用药等方面存在的问题，提出质量持续改进意见。

医务科对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；二年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由相关部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

药剂科对药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由相关部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。