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工傷事故報告書

工傷事故報告書

填表日期：年月日表格編號：

部門

工號

姓名

工種

工齡

進廠日期

身份證號

性別

事故日期

年月日時分

事故地點

現場主管

見證人

傷害原因

口?機械傷害???口?物品傷害???口?刑事傷害???口?交通事故???口?其他_______

傷害部位

口?肢體???口?頭頸???口?胸部???口?腹部???口?五官???口?肌膚???口?中毒???口?其他_______

事故經過

損失估計

工時

小時

經濟損失

元

傷害原因

口沒有作業標準書

口作業標準書不完整

口沒有遵守作業標准書

口5S不良

口沒有用防護具

口沒有檢查工具、設備

口其它

口設備故障

口沒有實施安全教育

口危險預知訓練不足

口技術經驗不足

口盲目自信

口好奇

口違反安全規定

口睡眠不足

口身體不適

口爭強好勝

口思想不集中

口交通事故

傷害原因分析

人：

機：

法：

環：

採取糾正措施

班組長(填表人)：