肝性脑病个案护理 .pdf

护理个案

一、患者病情

床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐

城

入院日期:2012-5-26

入院医疗诊断：

1，肝昏迷（肝性脑病）

2，乙型肝硬化失代偿期

主诉：神志欠清、腹胀四天

现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍

有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀

较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自

控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、

气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸

痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变

化。

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：

患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结

石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心

病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。

家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染

疾病史

日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患

病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易

消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态

3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日

1

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主

活动能力丧失，自理能力五级。

心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家

庭支持

患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。务农，老伴

及子女轮流照看，与子女关系和谐。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体

征、专科情况）

T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，

体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入

病房，不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染，有淤血，瘀斑。浅表淋巴结

未触及肿大。头部及五官检查无异，。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼

吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平

坦，触之软，压之无疼痛反应，肝脾肋下未及离动性浊音阳性，叩诊鼓音肠鸣音

正常。四肢无畸形活动自如，扑翼样震颤检查不合作。

三、实验室及其它诊断性检查结果：

9

血液分析：白细胞3.8*10/L，中性细胞比率97.4umol/L，结合胆红素15.2umol/L，

未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷

草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L，钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,

葡萄糖7.6mmol/L.

四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾

化治疗等）

肝性脑病期间禁食蛋白，给予足够的热量，消除诱因，减少肠内毒素的生成和吸

收，给予白醋90m灌肠，并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖

100ml静滴，苦参素100ml静滴

五、主要护理问题：

1、气体交换受损：与神志不清有关。

2、有窒息的危险：与神志不清有关。

2

3、有受伤的危险：如坠床撞伤

4、体液过多：与白蛋白下降有关。

5、营养失调：低于机体需要量。

6、潜在并发症：消化道出血。

7、皮肤完整性受损的危险：与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。

8、焦虑：与担心疾病预后有关。

9、知识缺乏：缺乏疾病和用药等相关知识。

六：主要护理措施：

1严密监测病情观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态

及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。

2避免各种诱发因素

（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对

肝脏的损害。

（2