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慢性病管理工作总结（通用7篇）

慢性病管理工作总结（通用7篇）

时光在流逝，从不停歇，一段时间的工作已经结束了，回顾这段时间的工作，理论知

识和业务水平都得到了很大提高，这也意味着，又要准备开始写工作总结了。那么要如何

写呢？下面是小编整理的慢性病管理工作总结，仅供参考，大家一起来看看吧。

慢性病管理工作总结篇1

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加

剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、

并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为

了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开

展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。

1，建立居民健康档案，筛查慢性病。

我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体

检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化

验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮

酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患

者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，

糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血

压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1﹪，糖尿病病人204人，比

原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，

加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。

2，登记慢性病患者花名。

根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为

548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030

人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做

到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。

3，实施门诊首诊测血压。

根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次

到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。对第一次发现血压140∕90mmHg的居民，

在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断

为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊

测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。

4，对乡村医生进行培训。

我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训

内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员

都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践——高血压药物治

疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病

工作的进展。

5，按时随访，并填写随访记录表。

慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病

管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，

测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具

体情况做具体处理。

6，高血压高危人群的统计

符合下列标准为高血压的高危人群：

（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）

（2）吸烟;

（3）长期大量饮酒；

（4）高脂血症：

（5）高血压病家族遗传史;

对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有315人。下一步将逐步增加糖

尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。

7，积极加强慢病健康教育

俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，

我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观念，对高血压的认识不够，为此，我院全年

组织12次健康讲座，调动全体医生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健，

以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提供了