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晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范,满足临床工作需要.
2。建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度.
4。提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6。患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）相关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3。患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％.
(三）病理科质量考核标准
项目质量考核内容及标准评分方法
1。检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分；
病理工作满足临床需要:能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断、
功能建设组织化学及免疫组织化学染色与诊断；2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，
患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％.满意度每下降1％扣5分.
建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，
归还手续等）的管理制度；一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分;
有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；2。查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；
制度建设
有各级医师和技师岗位职责；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣10分；
3。由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50
分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚.
建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使用扣10
量管理措施并严格遵照执行；分；
制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；检查、维护、保养记录不完整扣5分；
质量管理每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医
每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。师复片和和疑难病例讨论分别扣10分；
3。现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分；
4.缺临床医技联席会议记录扣5分,问题未整改扣10分。
切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%；1。现场抽查50张病理切片,根据《病理切片制作质量评分表》，优良
冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上；率达不到标准扣10分；
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