Waterlow压疮风险评估护理单.doc

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Waterlow压疮风险评估护理单

姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院号：

日期

时间

评估项目

体形

正常

0

偏胖

1

肥胖

2

消瘦

3

危险部位的皮肤类型

正常

0

菲薄

1

干燥

1

水肿

1

潮湿

1

颜色异常

2

控便能力

正常/留置尿管

0

偶失禁

1

腹泻/尿/大便失禁

2

大小便失禁

3

活动情况

正常

0

躁动

1

活动少

2

活动受限

3

活动迟缓/牵引

4

固定体位

5

性别和年龄

大剂量类固醇/细胞毒性药/大剂量抗菌素

4

男

1

女

2

14~49

1

50~64

2

65~74

3

75~80

4

81

5

饮食与食欲

正常

0

差

1

续表

饮食与食欲

鼻饲

2

流质

2

禁食

3

食欲

3

组织营养不良

恶液质

8

心衰

5

外周血管病

5

贫血

2

抽血

1

神经性障碍

糖尿病

4~6

多发性硬化症

4~6

脑血管意外

4~6

中风

4~6

感觉受限

4~6

外科/腰以下/脊椎手术

5

手术时间2h

5

评估得分

护理措施

1、体位变换

鼓励转动体位

帮助变换体位

每天下床坐椅子

其他

2、减少摩擦力和剪切力

移动患者时正确使用移动技巧

摩擦点处粘贴保护膜

保持半坐卧位，床头摇起≤30?，特殊情况除外

侧卧位30?，特殊情况除外

其他

3、压力压力减缓用具的使用

气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床

肘部和足后跟使用压力减缓装置

翻身床

水垫

其他

续表

4、皮肤护理

每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位

帮助搞个人卫生，如床上浴、更换衣物

当皮肤弄脏时及时清洁

干性皮肤使用润肤霜

受刺激物浸润区域使用皮肤保护物

使用纸尿片或纸尿裤

使用尿套

留置导尿管

大便失禁者安装造口袋或收集器材

其他

5、营养支持

合适的热量和蛋白质的摄入

请营养师会诊

鼻饲

静脉高营养

监测饮食摄入和排出

其他

责任护士签名

审核者签名