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居家养老医疗卫生服务计划方案

一、服务内容

（一）定期体检

1体检设计通过健康信息收集的相关资料，有针对性地

制订个性化的健康检查方案。

2、体检服务定期进行适宜的健康检测与监测，由专业

人员陪同体检，负责取送体检报告。

3、体检评估医院体检中心出具汇总报告，再由健康管

理专家会诊评估，并撰写评估报告，对检出的异常指标或疾

病，及时安排检后诊疗服务，跟踪指导保健，并纳入健康管

理服务流程。

（二）上门巡诊

签约医疗机构上门巡诊对已发现的老年常见病通过家

庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的

救治。

对慢性病（高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病、

肿瘤、肝炎等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。

对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院或

转诊服务，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。

（三）家庭病床

家庭病床服务是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员

上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期

查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种基

层医疗服务形式。

家庭病床服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其

提供的服务内容主要包括以下两大方面：

1、检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规

检查、心电图、测血糖、抽血化验等。

2、治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、

皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理

指导、针灸、推拿等。

（四）社区护理

社区护理的主要服务内容为参与社区诊断工作，负责辖

区内人群护理信息的收集、整理及统计分析。了解社区人群

健康状况及分布情况，注意发现社区人群的健康问题和影响

因素，参与对影响人群健康不良因素的监测工作。参与对社

区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、

高危人群监测和规范管理工作。

（五）健康管理

1、健康档案管理

健康档案管理服务包括：

（1）个人历史医疗资料的收集、整理、建档包括生活

方式、行为习惯、体格检查、疾病状态等与健康相关的信息

资料。个人健康信息资料收集被评估者提供的个人的家族史、

健康史、生活方式、膳食结构、体格报告以及相关实验室检

查报告。

（2）个人健康状况动态跟踪和记录包括过去健康状况、

曾患病史、现在健康状况、现病史、家族疾病史等状况的演

变、警示和全面的动态跟踪与全程的记录与更新维护。

（3）疾病治疗方案及效果评估存档包括既往病史、现

病史的治疗情况与效果评价及调整，促进疾病治疗学上的观

察意义。

2、生活方式管理

生活方式管理是帮助个体或群体改变行为，降低健康风

险，促进健康，预防疾病和伤害。重点是一级和二级预防。

主要是通过矫正不良生活方式与行为习惯，对健康状态进行

更好地维护和促进，防患于未然。

3、亚临床管理

亚临床管理包括：

（1）对体检异常指标制订管理计划，并跟踪督导执行

实施行动和效果。

（2）综合分析影响健康的危险因素，有重点、有步骤

地实施预防计划。

（3）定期安排健康管理专家、营养保健专家见面咨询，

及时了解健康的最新动态，调整健康饮食结构。

（4）适时安排流行病预防接种。

（六）陪同就诊

陪同就诊是指由服务人员陪同老年人到医院取预约号、

诊疗、取药、缴费等。

（七）代为配药

代为配药是指服务人员到医疗机构或药房为老年人代

配药物。

二、服务标准

医疗保健服务应满足以下要求：

（一）应为服务对象建立健康档案，档案包括健康记录、

病历记录、个人药物记录等，建档率达100%；

（二）应制订医疗保健突发事件处理指引；

（三）应根据服务对象实际情况制定有针对性的预防方

案，预防方案应简明扼要、通俗易懂，便于服务对象掌握预

防老年病的基本知识并进行基础性的防治；

（四）应定期评估服务对象健康状况，如常规生理指数

监测（体温、血压、体重等）；为有需要的服务对象提供医

疗护理服务（如造口护理、引流导尿管等）；服务对象要定

时服药的，应了解服务对象的药物处方，有条件的服务机构