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实验动物使用许可证年检报告

（2018年）

北京市实验动物管理办公室制

填表须知

1、 请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。

2、 有两个以上（含两个）实验动物使用许可证的单位请注意，每个许可证填写1份年检报告。

3、 年检报告共分为六部分，共计13个表格；第六部分只用于设施未运行的单位填写情况。

4、 凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。

一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写）

表1

许可证号

单位名称

适用范围

设施地址

有效期

联系人

联系电话

二、实验动物管理机构工作情况

表2

1、现有的实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员名单

2、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员是否有调整，如有调整说明情况。

3、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会工作情况（包括召开会议的次数，每次会议议题等）

三、实验动物从业人员管理情况

表3

实验动物部门负责人（现任）

姓名

座机

手机

上岗证编号

本年度是否

有调整

调整情况

动物饲养人员

人数

是否100%持证上岗

动物实验人员

人数

是否100%持证上岗

4

兽医

人数 上岗证编号

继续教育次数、培训内容、参加培训的人数

职业安全保障

措施落实情况

四、实验动物及相关产品使用情况

表4

实验动物使

用情况

动物名称

等级

使用量（只/年）

动物来源（单位名