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护理查房-胆总管结石
汇报人：AA
2024-01-22
目录
contents
病例介绍
护理评估
护理措施
药物治疗与护理配合
心理护理与人文关怀
健康教育与出院指导
病例介绍
01
姓名：XXX
性别：女
年龄：53岁
住院号：XXXX
01
02
03
04
主诉
患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状到医院就诊。
现病史
患者于1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血。疼痛向右肩背部放射，无畏寒、发热，无黄疸。自行口服“消炎药”后症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往史
患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
血常规提示白细胞计数升高，肝功能检查正常。
实验室检查
影像学检查
诊断
B超提示胆总管内结石，直径约1.5cm。CT检查进一步证实胆总管结石诊断。
胆总管结石伴急性胆管炎。
03
02
01
一般治疗
患者需卧床休息，禁食水，给予胃肠减压、解痉止痛、抗感染等药物治疗。
手术治疗
考虑患者胆总管结石较大且症状明显，建议行胆总管切开取石术。术前需完善相关检查，评估手术风险，制定详细的手术计划。术后需密切观察患者病情变化，及时处理可能出现的并发症。
护理评估
02
疼痛部位
疼痛性质
疼痛程度
疼痛影响因素
01
02
03
04
询问患者疼痛部位，观察有无压痛、反跳痛等。
了解疼痛的性质，如绞痛、胀痛、隐痛等。
采用数字评分法或视觉模拟评分法评估患者的疼痛程度。
了解疼痛加重或缓解的因素，如饮食、活动等。
体重变化
饮食情况
实验室指标
体格检查
定期测量患者体重，观察有无明显减轻或增加。
检查患者的血红蛋白、白蛋白等营养相关指标。
询问患者饮食情况，包括食欲、进食量、饮食结构等。
观察患者的皮肤、毛发、指甲等营养状况的表现。
护理措施
03
对患者进行全面的身体评估，包括肝功能、胆道系统状况等，以确定手术适应症和风险评估。
术前评估
向患者和家属详细解释手术目的、过程、可能的风险和预期效果，以取得患者的理解和配合。
术前宣教
针对患者的焦虑、恐惧等心理问题，进行心理疏导和支持，帮助患者保持积极心态。
心理护理
定期评估患者的疼痛程度和性质，采用合适的疼痛评估工具进行量化评估。
疼痛评估
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。
药物治疗
采用物理疗法、心理疗法等非药物手段，如冷敷、热敷、按摩、呼吸练习等，以缓解患者的疼痛。
非药物治疗
营养支持
对于术后营养不良的患者，给予肠内或肠外营养支持，以补充能量和蛋白质等营养素。
饮食调整
根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，以清淡易消化、低脂低胆固醇为主。
饮食宣教
向患者和家属进行饮食宣教，指导患者合理搭配饮食，避免高脂高胆固醇食物的摄入。
药物治疗与护理配合
04
03
利胆药
促进胆汁分泌和排泄，有助于结石排出，如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等。
01
解痉止痛药
通过抑制平滑肌收缩，缓解疼痛症状，如阿托品、山莨菪碱等。
02
抗生素
用于预防和治疗胆道感染，常选用广谱抗生素，如头孢类、喹诺酮类等。
定期与医生沟通，反馈患者症状变化和用药情况，以便及时调整治疗方案。
若患者出现药物不耐受或副作用明显，应及时与医生沟通，调整用药方案。
在使用利胆药时，应注意观察结石排出情况，若效果不佳，应与医生沟通调整治疗方案。
心理护理与人文关怀
05
1
2
3
引导患者表达内心的感受和需求，倾听患者的诉说，让患者感受到被理解和被接纳。
鼓励患者表达情感
为患者提供安全、舒适的环境，允许患者以适当的方式宣泄情感，如哭泣、倾诉等。
提供情绪宣泄途径
指导患者学习一些简单的应对技巧，如深呼吸、冥想等，帮助患者缓解焦虑和压力。
教授应对技巧
了解患者的家庭结构、经济状况、家属对患者的态度等，以便为患者提供个性化的关怀和支持。
了解患者家庭情况
了解患者的职业、文化背景、信仰等，尊重患者的价值观和信仰，为患者提供符合其文化背景的关怀。
关注患者社会背景
鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，帮助患者建立良好的社会支持系统，让患者感受到家庭和社会的温暖和关爱。
提供家庭和社会支持
健康教育与出院指导
06
建议患者出院后遵循低脂饮食，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，以降低结石复发的风险。
低脂饮食
鼓励患者多食用富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类等，有助于改善消化功能。
增加膳食纤维
减少高糖食物的摄入，以降低胆汁中糖蛋白的含量，有助于预防结石形成。
控制糖分摄入
定期复查
医生会为患者制定随访计划，通过电话、短信或邮件等方式进行随访，了解患者的康复情况和提供必要的指导。
随访安排
及时处理问题
如果患者在康复期间出现任何不适
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