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骨科实习生病案书写和临床思维研究

临床实习是教学中的重要组成部分,在临床实习教学过程中除了传授知识以外,还应该

注重临床思维的培养.下面是小编搜集整理的相关内容的论文，欢迎大家阅读参考。

摘要：病案书写是实习生临床技能培养的重要内容。实习学生临床思维的培养更多的

是疾病诊断思维的培养，是针对特定临床情境的思考方式，有利于临床决策能力的养成。

骨科病案有其固有的专科特点，通过给骨科实习生进行骨科专科病案书写的培训，遵照病

案书写要求，结合实习生阶段临床思维常见的误区分析，可以在骨科病案规范化病案书写

培训的同时，对学生的临床思维误区进行纠正，有利于培养实习生的临床思辩能力。

关键词：病案书写;临床思维;骨科实习生

规范化的病案书写是实习医师临床技能的最基本的要求。虽然诊断学教学中就对病案

书写有所涉及，但只是总体上的原则和要求。医学生进入临床实习阶段以后，就开始深入

了解各个临床专业学科的特点以及相应的病案书写规范。由于骨科还分为创伤、脊柱、关

节等八个不同的亚专业，每个亚专业都具有各自不同的专业特点，而这些专业特点也会不

同程度地体现在各个亚专业的病案书写过程中。骨科病案书写作为基本功，不但有利于实

习生强化法律意识和观念，同时还为实习医师的临床思维培养提供了一个训练手段。临床

思维与决策能力培养是进入临床实习阶段的医学生的一门必修课程，临床思维实际上是临

床决策的过程，其本质是为疾病提供诊断和治疗的决策[1]。骨科实习生临床思维的培养

将有助于完善病案资料。骨科病案有其明显的专科特点，在对实习医师进行规范化病案书

写培训的同时，首先应让骨科实习生充分了解骨科病案的专科特点。

一、骨科病案的专科内容

1.1专科查体

与其他专科常用的望、触、叩、听不同的是，骨科常规体检包括望、触、动、量四个

部分。例如关节活动度有主动活动度和被动活动度之分，并有相应的计量方法。除此之

外，骨科查体中还存在大量的针对不同病症的特殊查体项目，而这些专科项目的准确测量

和记录对于治疗方式的选择、疗效的评估、临床研究的数据采集均具有非常重要的意义。

以肩关节体格检查为例：除了常规的望触动量项目外，针对肩周软组织损伤、肌肉肌力测

量以及肩关节不稳定等病理状态，还有一系列专科查体方法，如Neer征、Job征、恐惧

试验等。骨科病案的专科查体项目中，应该针对特定疾病，详细列出所有相关的阳性体征

和有鉴别诊断意义的重要阴性体征。

1.2影像学测量

由于目前多数医疗单位均有数字化医学影像存储和读取设备，因此影像学结果的测量

数据也可以在后期进行二次测量和有针对性的数据汇总。但是作为骨科病案书写的基本要

求之一，骨科实习生应该掌握各种常见疾病的影像学测量方法并能够进行医学描述。以脊

柱侧弯为例，实习生应该了解Cobb角的定义，端椎、顶锥的确定方法，骶骨中线、颈7

铅垂线的确定和临床意义。

1.3疾病分型

骨科很多疾病诊断需要给出具体的分型诊断。疾病的分型多数为选择合适的治疗方式

而创建。以骨科最常见的四肢骨折为例，虽然有通用的骨折分型标准，比如AO骨折分析

适用于绝大多数的四肢骨折，但是具体到不同部位，还是有更为常用的分型方法。如髋臼

骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更为常用。骨科病案书写中应尽可能使用最常

用的分型方法，因为常用的分型方法多与疾病治疗方法的选择相关，有利于学生的临床决

策能力培养。

1.4疼痛/功能评分

骨科多数疾病的治疗是以止痛和恢复肢体功能作为治疗目标，这样针对不同疾病、部

位或者手术方式，为了更准确的评估治疗效果，开发了多种评分方法。多数评分方法包括

患者的主观评分(包括疼痛评分)和功能评分项目。虽然评分表不是病案书写的必备项目，

但却是横向比较治疗效果的有利手段之一。因此骨科实习医师在病案书写过程中应该注意

完整填写评分表。

二、骨科临床思维的误区和纠正方法

2.1片面思维

实习生在疾病的诊断过程中或者在进行病案分析时，由于骨科的专科特点，不能全面

细致地针对病史、体格检查尤其是专科查体情况进行分析，最初过分看重辅助检查尤其是

影像学检查的结果，忽视全面系统的分析，容易得出不完整或片面的诊断。

2.2惯性思维

所谓惯性思维就是套用固定的诊治方式，依赖现成的规则和已有的习惯来思考问题

[2]。以常见的膝关节骨关节炎为例，发现患者存在膝关节间隙变窄且存在局部疼痛，就

认定患者需要行关节置换手术治疗，而没有仔细询问患者疼痛的严重程度、伴随症状、行