XX省2型糖尿病一体化管理工作方案(含2型糖尿病患者一体化管理服务指南精品.pdfVIP

XX省2型糖尿病一体化管理工作方案

根据《世行贷款中国医疗卫生改革促进项目XX省项目方

案》要求，为进一步推进全省2型糖尿病防治工作的深入开展，

探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理

就医秩序，结合我省实际，特制定我省2型糖尿病一体化管理

工作方案。

一、工作目标

（一）通过实施2型糖尿病一体化管理，对城乡居民的2型

糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因

素，有效预防和控制2型糖尿病发展水平。

（二）以2型糖尿病人为中心，建立健全县及县以上医疗机

构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，

实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、

动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以2型糖尿病病人为中

心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。

（三）到2020年，开展2型糖尿病一体化管理工作的设区

市不少于4个，一体化管理的2型糖尿病患者占辖区确诊患者

总数的比例不少于25%。

二、主要内容

（一）患者筛查

1

1.目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者经过信

息核实、确认后纳入管理对