养老需求调查问卷.pdfVIP

调查问卷

编号：＿＿＿

1、请问您的性别：

A男B女

2、请问您的年龄：

A55岁以下B56-65岁C66-75岁D76-85岁E86岁以上

3、您目前的婚姻状况是：

A有老伴B老伴已过世C离异D无婚姻经历

4、您现在的居住情况是：

A自己单住B夫妻同住C和子女或成年孙辈一起住

D和未成年孙辈一起住E其他＿＿＿

5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】

A自己B老伴C儿女子孙或其他亲属

D保姆/钟点工E邻里帮助F其他＿＿＿

6、您现在是否有医疗保险？【可多选】

A有，农村医疗保险B有，城镇医疗保险C有，其他商业医疗保险D没有

7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】

A退休金（养老保险金）B股份红利或房屋租金等C子女赡养D自己劳动所得

E政府有关福利补助F其他＿＿＿

8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？

A较差，完全需要别人照顾B一般，有些事情需要别人照顾

C较好，一般不需要别人照顾D很好，还可以照顾别人

9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

A非常好B较好C一般D较差E非常差

10、您感觉您在平时生活中需要什么养老服务？【可多选】

A生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B医疗保健

C紧急救助D休闲娱乐活动E老年人学习培训F参与社会活动

G心理护理（聊天解闷，心理开导等）H其他＿＿＿I无

11、您更倾向于哪一种养老方式？

A自己独立B家人C请保姆D社区服务E老人院F其他

12、您周围的老人，一般在什么情况下到老人院？【可多选】

A无子女或子女无法照顾B不愿意跟子女同住C经常有小病痛D不能自理E住宅面积小

F乐意与同龄人一起G其他＿＿＿＿＿＿

13、您对老人院了解情况如何？【可多选】

A不了解B解决吃饭住宿C有志愿服务D医疗护理

E休闲娱乐F陪送看病G购物H其他＿＿＿

14、您本人能否接受到老人院养老？

A能B不能（原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿）（选此项跳过15,16,17,18题）

15、如果您想要到老人院养老，您认为什么条件最吸引你？

A养老机构知名度高B周边有知名的医院C护理人员专业细心D便利的交通

E距离家庭较近F环境优雅舒适G较低的费用H有丰富的休闲娱乐活动I其他＿＿＿

16、如果您想要到老人院养老，您选择的是？

A单人房B双人房C三人房D多人房

17、如果您选择到老人院养老，您认为您能接受的价格范围是（月费用，不包括医疗费）？

A2000元以下B2000元-3000元C3000元-4000元D4000元-5000元

E5000元-6000元F6000元以上

18、您对老人院服务方面还有什么意见和建议？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

19、您如何评价现在的老人院？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿