妇产科超声检查申请单 .pdfVIP

妇产科超声检查申请单--第1页

妇产科超声检查申请单

妇产科超声检查申请单

姓名年龄科别床号住院号孕产次孕周病史摘要：

妇检结果：

临床诊断：

申请超声检查项目（请在项目编号上画圈）

妇科：

1.经子宫附件超声检查（检查前需胀尿）

2.经子宫附件彩超检查（检查前需胀尿）

3.经阴道子官附件彩超检查（检查前不需胀尿）

4.其他

产科：

1.早孕经腹超声检查（检查前需胀尿）

2.早孕经阴道彩超检查（检查前不需胀尿）

3.11－14孕周彩超筛查（检查前需胀尿）

4.中孕超声一般生物测量

5.20－28周彩超筛查

6.晚孕期彩超检查

7.胎儿心脏彩超检查

请注意：复查时请将以前的超声检查结果带来

申请师：

申请日期：年月日

妇产科超声检查申请单--第1页