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THEFIRSTLESSONOFTHESCHOOLYEAR2016护理书写规范

目CONTENTS引言护理书写规范概述护理记录书写规范护理交接班书写规范护理文书书写质量评价与改进录

01引言

目的规范护理书写，提高护理记录的准确性和完整性，确保患者安全和医疗质量。背景随着医疗技术的不断发展和患者对医疗服务需求的提高，护理书写在医疗过程中的作用越来越重要。为了适应这一变化，2016年发布了新的护理书写规范，以统一和标准化护理书写的要求。目的和背景

准确的护理记录能够及时反映患者的病情变化和护理措施，有助于及时发现并处理潜在的安全隐患，保障患者的生命安全。患者安全规范的护理书写有助于提高医疗质量，促进医护之间的沟通与协作，为患者提供更加全面、专业的护理服务。医疗质量提升护理记录是医疗过程中的重要法律依据，规范的书写有助于明确医护人员的法律责任，减少医疗纠纷的风险。法律责任明确高质量的护理记录可以用于护理科研和教育，为提高护理学科的发展提供数据支持。护理科研与教育护理书写的重要性

01护理书写规范概述

书写应清晰、易读，避免使用模糊或难以理解的表述。清晰易读准确无误及时完整信息应准确无误，避免出现错别字、语法错误或数据不实。书写应按时完成，确保信息的完整性，避免遗漏重要内容。030201书写基本要求

书写内容要求重点突出书写应突出重点，避免冗长和重复的内容，使读者能够快速理解要点。客观真实信息应客观真实，避免主观臆断和虚假陈述。具体明确书写应具体明确，使用量化和明确的表述方式，避免模糊和抽象的表达。

书写应采用统一的格式，包括字体、字号、行间距、页边距等，以提高整体美观度和易读性。统一格式书写应条理清晰，按照一定的逻辑顺序进行组织，使读者能够快速理解和把握要点。条理清晰书写应使用规范的专业用语，避免口语化和随意性的表述。规范用语书写格式要求

01护理记录书写规范

记录内容包括姓名、年龄、性别、床号、住院号等。包括患者病情状况、自理能力、心理状况等方面的评估。包括实施的护理操作、给予的护理指导、观察到的病情变化等。包括患者对护理的满意度、护理效果的评价、后续护理建议等。患者基本信息护理评估护理措施护理效果评价

特殊护理记录根据具体情况进行，如患者病情突变、特殊检查、手术等情况，需要增加记录频率，以便及时跟踪患者情况。日常护理记录每日进行，记录患者病情状况、自理能力、心理状况等方面的评估，以及实施的护理操作和效果评价。交接护理记录每班进行交接时，需对患者的病情状况、自理能力、心理状况等方面进行评估，并记录护理措施和效果评价，确保患者得到连贯的护理服务。记录频率

需妥善保存，不得随意涂改或遗失，以便随时查阅。纸质版护理记录需定期备份，并确保数据安全，以便随时查阅和调用。电子版护理记录护理记录是医疗文书的一部分，需确保其真实性和合法性，如有疑问或纠纷，需提供完整的护理记录作为证据。法律责任记录保存

01护理交接班书写规范

患者基本信息患者病情状况护理计划与措施特殊情况记录交接班内括患者姓名、年龄、性别、床号、住院号等。包括患者的生命体征、症状、体征、诊断、治疗措施等。包括护理计划、护理措施的实施情况及效果等。包括患者的特殊病情变化、紧急处理措施、家属沟通情况等。

010204交接班格式统一使用医院规定的交接班记录本，不得随意更改格式。交接班内容应按照规定的格式逐项填写，不得遗漏。交接班内容应清晰、准确，字迹工整，不得涂改。交接班内容应根据实际情况及时更新，保证信息的实时性。03

交接班时间应按照医院规定的时间进行，一般应在每日早晚进行。交接班时，交接双方应在交接班记录本上签字确认，确保交接内容的真实性和准确性。对于特殊情况或紧急处理措施，交接双方应及时沟通并签字确认，确保信息的完整性和及时性。交接班记录本应妥善保存，以便于后续查阅和追溯接班时间与签字

01护理文书书写质量评价与改进

护理文书记录的内容应准确无误，与患者的实际情况相符，无遗漏、错误或模糊的信息。准确性护理文书应全面反映患者的病情、治疗、护理和康复情况，无重要信息的遗漏。完整性护理文书记录应及时，反映患者病情和治疗进展的动态变化，避免事后补记或记录不及时。及时性护理文书书写应符合规范，格式统一，文字清晰，易于阅读和理解。规范性评价标准

医院或科室应定期对护理文书进行检查，确保书写质量符合标准。定期检查医院或科室可随机抽查一定数量的护理文书，进行质量评价。随机抽查通过患者反馈了解护理文书的书写质量，及时发现问题并改进。患者反馈邀请第三方机构对护理文书进行评估，提供客观、公正的评价意见。第三方评估评价方法

根据评价结果，制定针对性的改进计划，明确改进目标和方法。制定改进计划加强培训定期总结激励与约束对护理人员进行文书书写培