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医保基金监管条例与医保服务协议需要

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掌握的知识点

一.什么是七吻合？

答：医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记

录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单等七项记载医疗服务内

容的资料保持一致或吻合。

二.什么是购销存比率？

答：指同一时间段内，同一品规药品或医用耗材，“本期销售、期末结

存数量之和”与“期初结存、本期购进数量之和”的比率。

三.什么是违规金额？

答：指定点医疗机构履约过程中的违法、违约行为所涉及的费用总金

额，包括给医保基金、参保人员造成的损失等。

四.什么是分解住院？

答：将未到达出院标准的病人办理出院结算手续后，再办理入院。

分解收费：违反统筹地区医疗服务工程及价格收费政策规定，将某一诊

疗工程的费用分解成多个收费工程进行收费什么是重复收费？

答：收费工程的内涵已包含了某操作，在收取该收费工程的同时又单独

将工程内涵中包含的操作单独收费，或者使用某一诊疗工程、药品、医

用耗材后，反复屡次收取该诊疗工程、药品、医用耗材的费用。

五.什么是套用收费标准与高靠收费标准？

答：套用收费标准：因某一诊疗工程本身无收费标准，而使用其他收费

工程标准进行收费。

高靠收费标准：因某一诊疗工程收费标准较低，而挂靠另一收费标准较

高的诊疗工程进行收费。

六.什么是虚记医疗费用？

答;将未施行的检查、检验、治疗、诊疗工程或药品、医用耗材记入基

本医疗保障结算。

七.什么是虚构医疗服务？

答：利用参保人员信息，办理虚假住院、门诊特殊疾病、门诊或急诊医

疗服务等。

八.什么是伪造医疗文书？

答：利用参保人员信息，伪造或者编造病情证明、病程记录、手术记录、

治疗记十.定点医药机构有哪些义务？

答：做到“十个应当”

（一）应当加强行业自律，规范医药服务行为。

（二）应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员

负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

（三）应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本

单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

（四）应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围

（五）应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障

基金。

（六）应当执行实名就医和购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必

要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

（七）除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的

医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

（八）应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查

记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保

障信息系统全面准确传达医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政

部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

（九）应当向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

（十）应当配合医疗保障行政部门监督检查，如实提供相关资料和信

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息、十一.定点医药机构不得有以下行为

（一）分解住院、挂床住院

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处分、超量开药、重复

开药或者提供其他不必要的医药处方。

（三）重复收费、超标准收费、分解工程收费。

（四）串换药品、医用耗材、诊疗工程和服务设施。

（五）为参保人员利用其享受的医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返

还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结

算。

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，

或者串通他人虚开费用单据。

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭

证、电子信息等有关资料

（九）虚构医药服务工程。

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十二.定点医药机构法律责任给予责令改正、约谈、倍以上倍以下罚

款、暂停服务等

处分情形（根据条例第38条）

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量