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抗菌药物使用情况调查表

病历号：病人所属科室：序号：

基本情况性别男/女年龄：体重Kg入院时间月日时出院时间月日时

1、2、3、

诊断

4、、5、6

过敏史无有（抗菌药品通用名：）

体温（t）：℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞（NEUT%）：（/）

实用C反应蛋白（CRP）：（/）谷丙转氨酶（ALT）:（/）肌酐（Cr）:（/）

验药病原学检测：1.未做2.做（/）：标本-未检出/(检出-菌)

室前药敏试验：1.未做2.做（/）：(相符/不相符)

检用体温（t）：℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞（NEUT%）：（/）C

查药

后反应蛋白（CRP）：（/）谷丙转氨酶（ALT）:（/）肌酐（Cr）:（/）

⊙手术1．未用药2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）

手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ

手术开始时间：月日时分手术结束时间：月日时分

术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用

手术情况药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8.眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞

24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr

术中给药情况：1.追加；2.未追加

⊙非手术1．未用药2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断

与感染有关的主要症状及影像学诊断：

临床症状

药品通用名与溶剂单次剂量与频次途径起止时间（月日时分）使用医师

△

用药情况

△

（注射用

药请同时△

写清溶剂

名称及用△

量）

△

（治疗在

上划△

预防在△

上划）△

△

累计使用抗菌药种天

治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药

□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数

用药

合理本□溶剂□用药途径□疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证

性评院□增加毒性□产生拮抗（治疗指南推荐除外）□重复□多品种（3种以上）］

价

围手术期用药时间：□术前□术中□术后

评价不合理

说明及备注

1．．．

年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3使用抗真菌药物不包

说明

．

括除眼用制剂的外用制剂；4合理划√，不合理划×。5.继发感染的诊断及发病时间在备注中说明。

填表人________________