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一例关于急性播散性脑脊髓炎的案例分析

（一）患者基本情况及诊治过程

患者XXX，女，54岁。

主因发热、头痛1周，精神异常1天收入神内ICU；

患者于1周前（2012-10-4）无明显诱因出现发热、体温

达39-40℃，头痛呈持续性全头部胀痛，伴有恶心、呕吐2-3

次，为非喷射性少量胃内容物，去当地诊所输液给予阿奇霉素

及左氧氟沙星等治疗后2天，症状持续无明显缓解，为进一步

诊治（2012-10-6）就诊于当地医院，行腰穿术测压力

190mmH2o，化验脑脊液常规示白细胞计数105*106/L，多核

细胞分类5%，单个核细胞分类95%，生化示蛋白1.29g/l，糖

2.9mmol/l，氯化物96.3mmol/l，给予阿昔洛韦（0.25gq8h）抗

病毒，甘露醇（125mlq12h）脱水降颅压，莫西沙星氯化钠注

射液（0.4gqd）抗感染及补液支持治疗等后患者感头痛有所减

轻，于1天后继之出现精神异常，表现为反应迟钝，偶尔胡言

乱语，思维混乱，时间定向力差，近记忆力减退，计算力减退

（86-7=？），无意识丧失，今为进一步诊治收入我院。

出院后查体：

神清语欠利，时间定向力差，近记忆力减退，计算力减退

（86-7=？），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵

敏，双眼球各向活动充分，双侧面纹对称，口角无歪斜，伸舌

居中，四肢肌力、肌张力正常，感觉及共济运动正常，双侧腱

反射对称，左侧巴氏征（+-），颈强直，克氏征（-），心率

90次/分，律齐，双肺听诊呼吸音清，双下肢无浮肿；

出院各种实验室检查：

头颅MRI：胼胝体压部，双侧半卵圆中心，侧脑室旁多

发异常信号影；EEG：明显异常；

头CT：胼胝体压部密度减低；

出院开端诊断：病毒性脑膜脑炎，

予以完善血、尿、便常规，血生化全项，乙肝全项，抗体

三项，风湿三项，免疫五项，心电图检查，脑电图检查等；呼

吸机支持治疗，维持生命体征；给予阿昔洛韦病毒治疗，盐酸

莫西沙星注射液400mgqdivgtt联合阿米卡星注射液0.2gqd

ivgtt控制细菌性肺炎，氨溴索注射液30mgq8hiv祛痰治疗，

肠内营养混悬液（TPF）100ml60ml/hqd营养支持治疗；给予

甘露醇等脱水降颅压，并维持水、电解质和酸碱平衡；

临床进程：

1Ca:1.29mmol/l，总蛋白：58.09g/l，白蛋白：34.95g/l，

球蛋白：23.14g/l；医生查房意见：发病之初表现为发热、头

痛、精神行为异常，结合脑脊液及脑电图检查考虑病毒性脑膜

脑炎，随病情进展出现大小便潴留及双下肢无力，可能合并脊

髓损害，故高度怀疑急性播散性脑脊髓炎，尽快完善脊髓

MRI和脑脊液检查明确诊断，治疗上继续给予抗炎、抗病毒、

脱水、补液、对症支持治疗，继续观察。

入室第7天：患者丙种球蛋白输注过程顺利，无不良反应；

今日胸片提示右肺感染；胸MRI回报延髓、桥脑、双枕叶异

常信号；药学提示：患者对头孢菌素类过敏，应用头孢噻肟前

必须做皮试，若皮试结果提示阴性，才能应用。静滴过程中也

不能掉以轻心，要时刻注意患者生命体征的变化，发生过敏反

应要立即停药。

入室第12天：神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径

约2.5mm，对光反射灵敏，各向活动灵活，水平凝视时有眼

震，双侧额纹、鼻唇沟变浅，四肢肌力级，腱反射（+），双

侧巴氏征（-），感觉系统查体不配合，双肺呼吸音粗，可闻

及痰鸣音。行腰穿检查：压力205mmh2o，无色透明，脑脊液

常规：细胞总数70*106/L、白细胞数68*106/L，脑脊液生化：

葡萄糖：118mg/dl，Cl：121mmol/l，蛋白：48mg/dl；胸片：

右肺感染吸收；医生查房意见：患者目前丙球已使用一个疗程，

甲泼尼龙已减量至250mg，效果仍差，下一阶段治疗试用血

浆置换。治疗药物：减量甲泼尼龙琥珀酸钠250mgqdivgtt；

2程的丙球治疗。甲泼尼龙琥珀酸钠减为120mgqdivgtt；

（二）讨论：

1、关于急性播散性脑脊髓炎

XXX多发生在病毒熏染后的2天到4周，少数发生在疫