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6++56+闭合性肝、脾损伤手术与非手术治疗的临床决策

腹部外伤的救治近年来已成为临床研究的重点，随着现代影像技术与

重症监护水平的提高，使临床医师对闭合性肝、脾损伤患者选择手术或非

手术治疗临床决策时提供更为科学的依据与保证。现就我院2007年元月

至2012年5月收治的206例肝、脾闭合性损伤患者的诊治资料分析并进

行总结。

1临床资料

1.1一般资料

本组病例206例，男性146例，女性60例；年龄4-83岁，平均年龄

34.6岁；损伤原因：道路交通伤140例，坠落伤24例，击打伤22例，撞

击伤20例，合并其他脏器损伤情况见表1.

1.2肝、脾损伤程度的分级

根据美国创伤外科学会（AAST）肝、脾损伤分级标准，结合术前CT、

B超检查及术中探查所见：

肝损伤分级：Ⅰ级，24例（30.4%）；Ⅱ级21例（36.7%）；Ⅲ级18例

（22.8%）；Ⅳ级13例（16.4%）；Ⅴ级3例（3.7%）；Ⅵ级无。

脾损伤分级：Ⅰ级，38例（30%）；Ⅱ级46例（36.2%）；Ⅲ级28例（22.0%）；

Ⅳ级12例（9.4%）；Ⅴ级3例（2.4%）。

1.3治疗方法选择

根据患者伤后病情、实验室检查及影像学结果，脾损伤患者行立即抢

救手术35例（27.6%），保守治疗过程中因病情变化中转手术者17例

（13.4%），保守治疗75例（59%）。肝损伤患者即刻手术治疗22例（27.9%），

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中转手术4例（5%），保守治疗53例（67.1%）。

1.4治疗结果

脾损伤手术组治愈46例，其中Ⅲ级以上36例、Ⅱ级10例，死亡6

例，其中4例为合并重度颅脑挫伤致命，1例为大出血凝血功能衰竭DIC

死亡，1例为创伤严重多器官功能衰竭致死。非手术组治愈71例，死亡4

例均为患者到院时病情极度危险，已无手术机会，短时间内死亡。肝损伤

手术治愈20例，包括Ⅲ级12例、其余均Ⅳ级以上，死亡4例，其中2例

为损伤严重术后继续出血。2例为术后多器官功能衰竭致死。保守治疗组

治愈51例。死亡2例均为患者伤情危重，入院后短时间内死亡。

2讨论

肝、脾闭合性损伤患者因损伤程度不一，临床表现不尽相同，故处治

方法也不一样。以往剖腹探查术是肝、脾损伤出血患者最常规的救治方法

【1、2】。但在临床实践中有许多患者在手术时损伤导致的出血已停止，

甚至无需手术干预；同时还有一部分患者因为损伤严重大出血，未能在伤

后尽早行抢救性手术而导致死亡。因此，早期做出准确的临床治疗决策对

患者的伤情?后起至关重要的作用。现就本组病例诊治经验结合外科临床

决策制定原则【3】总结如下：

2.1肝、脾闭合性损伤的临床诊断

根据患者腹部外伤史、腹部体检、腹部穿刺结果以及腹部B超、CT、

MRI等检查，基本能早期做出定性诊断。但诊断明确后是否需行紧急手术

是临床决策的首要问题。

2.2肝、脾闭合性损伤紧急手术的决策

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“保证生命第一”始终是肝、脾损伤处治中的第一原则，而血流动力

学是否稳定是做出任何临床决策的基础。如果患者伤后短时内出现凶险的

失血性休克表现，均应在积极抗休克的同时争分夺秒地实施抢救手术。而

手术方式的选择则需根据术中探查脏器损伤的程度而决定。

2.3肝、脾闭合性损伤非手术治疗的适应症

目前对于肝、脾闭合性损伤非手术治疗均无统一标准，本研究结合相

关文献总结以下几点包括量化指标：1）血流动力学稳定或抗休克治疗输

血量不超过800ml，休克能得到改善并维持稳定。2）满足无其他腹腔脏器

的合并损伤。3）按AAST分级标准，脾损伤Ⅰ、Ⅱ级病人；肝损伤以Ⅲ级

以下及部分Ⅳ级损伤病人。4）在B超与CT动态观察下腹腔内积血量小于

1000ml。5）年龄在55岁以下。6）除外病理性肝、脾损伤，且凝血功能

无异常。7）具备中转开腹手术与重症监护条件。

2.4保守治疗过程中中转手术的指征

闭合性肝、脾损伤患者保守治疗期间可能伤情分级会发生改变，一旦

期间患者出现突发血流动力学的明