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XX市公安局XX分局

易制毒化学品购买申请表

申请

单位/人

名称/姓名

住所

法定代表人

电话

经办人

电话

销售单位

名称

住所

法定代表人

电话

购买

物品

品种

数量

用途

年需

求量

公安机关经办人

审查意见

签名：

年月日

公安机关负责人

审批意见

（易制毒化学品管理专用章）

签名：

年月日

购买单位需提供的有关资料

1、易制毒化学品购买申请表；

2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；

3、合法使用需要证明；

4、易制毒化学品购销合同复印件。

购用单位声明及

签章

我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（XX）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自