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附件12-1
河南省工伤职工旧伤复发就医申请表
单位名称：
姓名性别年龄社会保障号
联系人联系电话联系地址
工伤发生工伤认定工伤建档劳动能力
时间时间时间鉴定级别
首诊时间年月日
伤残部位
鉴定时间年月日
及程度
上次医疗
年月日
终结时间
协议医疗
机构意见
（详细填写
病史、诊（印章）
断依据）
主治医师：科主任：年月日
用人单位（印章）
意见
经办人:审批人:年月日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
社会保险
经办机构符合工伤保险相关规定，同意旧伤复发治疗，期限不超过
意见天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。
（印章）
经办人:审批人:年月日
备注
附件12-2
河南省工伤职工转诊转院治疗申请表
单位名称：
姓名性别年龄社会保障号
联系人联系电话联系地址
工伤发生工伤认定工伤建
年月日年月日
时间时间档时间
工伤职
伤残部位工或家
属签字
拟转外治
需转医院治疗项目
疗期限
协议医疗机
构意见（病
史、诊断和
治疗经过、
专家会诊意
见和转诊原
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