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合理使用胃肠外营养_激素类_细胞毒化类分级管理制度

第一篇：合理使用胃肠外营养_激素类_细胞毒化类分级管理制度

胃肠外营养的分级管理制度

为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经药事管理委员会和药物

治疗学委员会讨论，特制订本制度，以促进合理用药。

一、肠外营养(PN)包括氨基酸（1）、脂肪乳（2）、维生素

（1）、微量元素（3）、磷（3）等

二、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的

胃肠外营养何时使用指南。

三、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩

非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视

情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。

四、胃肠外营养分三级管理。

糖皮质激素临床应用的管理

一、临床管理

1、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决

定。

2、短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师

开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内

的品种。

3、长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技

术职务任职资格的医师决定。

4、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分

泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂

量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师

决定。

5、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以

退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但

仅限于3天的用量。

7、由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使

用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。

8、对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒

绝调配。

二、落实与督查

1、各科必须加强糖皮质激素临床应用的管理，建立健全本科促进、

指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，医院将糖皮质激素

合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2、按照《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》规定，

药事管理与药物治疗委员会将定期开展合理用药培训与教育，督导临

床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期

进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药

师与护理人员糖皮质激素知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改

进意见。

三、组织领导

1、成立药物治疗学小组，负责对各科及医务人员合理用药管理的

领导工作。

2、医务科、药剂科、质控科对糖皮质激素合理使用管理进行督察、

抽查、考核。

四、责任追究与奖惩制度

1、对违反用药原则的，按照医院《处方点评制度》处方点评考核

细则与奖惩制度执行。严格执行过度医疗行为通报处罚制度，对过度

用药（尤其是糖皮质激素不合理使用），按照医院《处方点评制度》

每月进行处方点评，对存在的问题采取有效措施进行整改、处罚并在

全院通报批评。

2、对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低聘、

限制处方权、停止处方权、待岗培训学习、调离岗位等处理措施，并

记入在医德医风考评档案中。对问题严重的科室及个人实行行风和医

德医风考评“一票否决”。

高危药品管理制度

细胞毒化类药物属于高危药品隶属于高危药品管理制度高危险药

品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合

理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药

品等，具体品种见附录。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒

药学人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才

能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，

并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息

告知临床