碘对比剂使用患者知情同意书 .pdfVIP

碘对比剂使用患者知情同意书

姓名__________性别年龄________科别______病区_____床号____住院病历号____________

拟行检查名称：

根据患者目前病情，需进行_________________________碘剂造影检查。本医师已针对患者

病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风

险。鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范

的医疗风险和不良后果。本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加

重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍

可能产生不良后果。请患者书面表明是否同意此检查并签字。

谈话医师签名：

年月日时分

本人系患者或其近亲属，患者因患________疾病，需行上述_____碘剂造影检查。医师已

详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。我对医师以上说明及本页背

面举例讲解的共___________条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查,

并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上

述问题本人不再提出任何异议。

患者签名_____________

年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名

患者授权近亲属签名__________与患者关系______________

年月日时分

碘对比剂使用知情同意书背面内容

碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知

（谈话）的基本内容列举如下：

（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。

（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。

（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：

①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血

管神经性水肿。

②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚

至死亡或其他不可预测的不良反应。

③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶

心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。

（4）注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏

死、神经损伤等。

（5）使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险。

（6）碘对比剂使用中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。

（7）由于碘对比剂使用中的环境条件限制，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼

吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。

（8）其他无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。

（）

（）

（）

（）

（）

（）

碘对比剂使用指南及知情同意书

一.使用碘对比剂前的准备工作

1.碘过敏实验：一般无需碘过敏实验（小剂量碘过敏实验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应）。

2.签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。签

署知情同意书前，医师或护士需要：

（1）.告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。

（2）.询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病