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急诊意识障碍和昏迷诊疗常规

意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺

乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。

意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢

救。

【临床分类】

在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述

几类。

一、啫睡状态

二、昏睡状态

三、浅昏迷状态

四、深昏迷状态

【病史采集】

诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病

史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

一、意识障碍和昏迷的特点

（一）发病的急缓：

1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、

服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血

压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起

的脑疝等；

2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、

中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，

如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加

重。

（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中

毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，

要考虑硬膜外血肿的可能性。

（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无

发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，

抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。

三、环境和现场的特点

【体格检查】

在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但

应当强调快而准确。

一、首先要把握和分析生命体征：

1、体温

增高：提示有感染性疾患

过高：提示脑干损伤、中暑

过低:提示休克、第三脑室肿瘤等

2、脉搏

不齐：可能为心脏病

微弱：提示休克、内出血

过速：提示休克、心衰、甲危

过缓：提示颅压增高、阿斯综合征

3、呼吸

深快：提示酸中毒

浅快：提示休克、心肺疾患、中毒

潮式或点头呼吸：提示脑内疾患

4、血压

过高：提示颅压高、高血压病

过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷

5、气味

大蒜味敌敌畏中毒

苹果味酸中毒

屁臭味尿毒症（氨味）

肝臭味肝昏迷

酒味急性酒精中毒

二、皮肤粘膜

黄染：提示肝昏迷、药物中毒

紫绀:提示心肺疾患

苍白：提示休克、贫血、低血糖

潮红:提示高热、阿托品或一氧化碳中毒

瘀斑：胸腔挤压伤、DIC

三、头面部

1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑

2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折

3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒

4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷

5、双瞳不等大提示脑疝形成

四、胸腹部

1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染

2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻

痹性肠梗阻

五、四肢

肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病

六、神经系统

关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射

【实验室检查】

实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做

常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查

【急救处理】

一、原则

尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的

检查来确定意识障碍的病因。

二、具体措施

（一）保持气道通畅以保证充足的氧气，应立即检查口腔、喉

部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必

要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，

否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维

持呼吸。在抢救过程中，要经常作血液气体分析，一般氧分压至少高

于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在4～4.67kPa(30～35mmHg)

左右。适当应用呼吸兴奋剂。

（二）维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。如血