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不稳定型心绞痛治疗进展

【关键词】不稳定型心绞痛治疗进展

不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)是介于劳累性

稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现，主要包括初发

心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗

死后早期心绞痛。其产生的主要原因是冠状动脉粥样硬化的发展，引

起进行性冠状动脉狭窄、血小板聚集产生血管收缩物质血栓素A2，而

由正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原

激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉收缩，管腔狭

窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加、血栓形成、冠状动脉

痉挛等。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当

及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。UAP治疗的目的是缓解

症状、减少心脏事件的发生、改善预后、提高生活质量，而积极合理

的治疗是减少心肌梗死和死亡危险的关键。现就UAP的治疗进展综述

如下。

1常规药物治疗

1.1硝酸酯类通过扩张心外膜冠状动脉血管及增加侧支血

流来增加血供和氧供，以及通过扩张体循环来降低室壁张力和氧需，

可缓解心绞痛，增加运动耐量，改善心肌缺血等。在UAP时，需静脉

滴注硝酸甘油，剂量由5～10μg/min开始，每5～10min根据症状

调节剂量，直到心绞痛缓解或出现不良反应。加大剂量时，应注意收

缩压不低于90mmHg，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均

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压的30%。应用硝酸甘油时应注意避免发生耐药，最有效的预防方法

是小剂量间断用药，提供8h无硝酸酯的空白期[1-2]。硝酸酯类可减

轻UA症状，但不降低病死率。

1.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂可通过减慢心率、减弱心肌

收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量;还可对抗儿茶酚胺引起的脂

肪分解作用，从而降低血中游离脂肪酸浓度，进一步降低氧消耗，改

善心肌血供。美国心脏学会推荐在没有禁忌证的情况下，首选将这类

药物用于治疗UAP患者。

1.3钙离子拮抗剂许多冠状动脉狭窄的患者心绞痛发作时

往往同时有冠状动脉痉挛存在，冠状动脉痉挛是UAP的重要因素之一。

钙离子拮抗剂可阻止钙离子进入细胞内，作用于血管平滑肌，消除冠

状动脉痉挛，扩张冠状动脉和侧枝血管，增加冠脉血流量，从而改善

缺血区血流，增加心肌供氧。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好的UAP

患者，从发病24～72h开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞

痛的发生率。

1.4他汀类药物他汀类药物可使动脉硬化斑块稳定。欧洲心

脏病学会推荐应用于所有症状性冠心病患者[3]，继发性预防的总胆固

醇水平lt;5mmol/L，空腹LDLlt;3mmol/L,并调节他汀类药物的

剂量以达到此标准。1997年美国心脏病学会建议空腹LDLlt;3.4

mmol/L时应当采用药物降低，如患者LDL胆固醇水平在2.6～3.4

mmol/L之间应通过饮食控制胆固醇。

2抗血小板治疗

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由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活聚集导

致血栓形成是UAP的重要发病机制之一，因此，应常规应用抗血小板

药物。不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹林(ASA)的一些

疗效经常能体现在UAP的治疗中[4-7]。可以肯定，一旦诊断明确，除

非有禁忌证，所有UAP患者应该立即给予首剂ASA160mg或325mg，

可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mg/d维持，可持续数

年，甚至终生。

其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶(ADP)信号的药物

以及更强效的静脉用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，这代表

了治疗