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疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案

根据**文件精神，为进一步推动我市疾病诊断相关分组（DRG）

付费国家试点工作，进一步深化医保支付方式改革，结合我市实际，

制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党

的十九大和十九届二中、三中全会精神以及党的十九大提出的“健康

中国”战略，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金

使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管

理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的付费体系，推进医疗费用

和医疗质量“双控制”，增进人民群众健康福祉，更好推进“健康武

夷”建设。

二、工作目标

通过开展DRG付费国家试点，逐步建立保证质量、控制成本、

规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，

充分发挥医保支付的杠杆作用，提高医保精细化管理水平和医保基金

使用效率，引导医疗机构主动控费，促进医疗资源合理配置，引导参

保人员就医秩序，切实保障参保人员基本医疗权益。通过2-3年努力，

实现统一一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、

打造一批样板的“五个一”目标，为医保支付方式改革夯实工作基础。

三、工作内容

（一）完善组织机构。各单位要组建工作专班，主要领导亲自抓、

分管领导具体抓，统筹推进我市DRG付费国家试点工作。（责任单

位：医保局、卫健局、财政局、公立总院）

（二）开展人员培训。邀请上级相关领域技术专家对我市医保经

办机构，医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及参

与试点工作的工作人员进行培训。重点培训DRG分组规则、支付和

管理等技术路径以及医疗机构提高病案质量，优化诊疗流程等方面内

容。（责任单位：医保局、卫健局、医保中心管理部）

（三）规范基础编码。使用国家统一的疾病诊断、手术操作、药

品和耗材等编码，进一步提高医保信息化建设水平。市立医院按要求

规范临床病案首页、电子病例信息、医保收费信息，做好与医保信息

系统对接，按要求完成接口改造。（责任单位：医保局、卫健局、医

保中心管理部、市立医院）

（四）完善DRG相关分组。在上级医疗保障局的指导下，按照

统一的政策依据、技术标准、基础编码、分组规则和操作规程推进

DRG试点工作，确保试点工作统一规范。（责任单位：医保局、卫健

局、医保中心管理部）

四、工作安排

（一）前期准备阶段（2019年11月前）

1．建立健全组织机构。成立试点工作协调领导小组及相关具

体工作小组，落实落细工作职责，确保工作有人管有人抓。

2．调研、学习成功经验。赴已开展DRG付费改革取得成效的

地区调研，学习、借鉴成功经验。

3．组织开展政策培训。邀请专家对医疗机构和医保经办机构

相关工作人员进行DRG政策培训，主要内容是DRG付费的相关知识，

让相关人员对DRG付费管理有充分的了解，为后续工作开展做好准

备。

（二）模拟运行阶段（202*年12月前）

1．完善DRG分组。在南平市医保局的指导下，按照南平确定

的统一标准，完善我市DRG分组。

２．改造试点医疗机构接口。市立医院按照医保部门制订的统

一接口标准完成相应信息系统接口改造，实现结算数据、病案信息和

诊疗信息等数据上传。

３．上线测试。按照南平市的要求完成项目软件信息系统的

部署、上线测试及信息交互等工作。

４．启动模拟运行。模拟运行期间，分析DRG分组及基金分

配模拟运行情况，并按月将相关数据上传至南平医疗保障局。

５．开展政策绩效详评估。由卫健局和医保局分别对医疗质量

及DRG付费效果进行评估，及时发现、反馈并解决工作中存在的问

题。

（三）实际付费阶段（202a年1月—2月）

202a年1月1日启动实际付费工作。按照上级统一部署，不

断完善DRG付费体系和下一步推广方案，同时开展政策评估。围绕

DRG付费试点工作，对市立医院开展医疗质量绩效评估以及DRG付

费效果评估，及时发现并反馈在试点工作中存在的问题与困难，并按

照省、南平市的指导意见，结合我市工作实际稳妥解决。

五、工作要求

（一）提高思想认识。DRG