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俯卧位通气的有效性评估以及启动、停止时机等相关问题

01

启动时机

一般认为类似于非COVID-19患者，在ARDS较早阶段(如最初4-

12小时)实施俯卧位通气更可能有益。其在ARDS较后阶段氧合发生恶

化时的益处还不太清楚。这是基于PROVESA（GuérinC.NEnglJ

Med2013;368:2159.）和其他试验（ManceboJ.AmJRespirCrit

CareMed2006;173:1233.）的观察结果：早期开始俯卧位通气最有

效，同时也是基于生理学原理：萎陷的肺泡在ARDS急性渗出期最容

易复张。

02

通气策略

俯卧位有创机械通气的方法与仰卧位通气时相似。对于ARDS患

者，通气策略通常采用小潮气量通气(lowtidalvolumeventilation,

LTVV)，并且类似于仰卧位通气ARDS，尚未确定最佳PEEP设置。俯

卧位很少与其他通气模式联合使用，例如NIV和高频通气，也很少联

合提高氧合的疗法，例如一氧化氮吸入和ECMO，但有几篇病例报告

称联用有效。患者取俯卧位后，气道峰压和平台压立即增加，但通常

会逐渐下降。最初压力增加可能与胸壁顺应性下降及分泌物流动有关，

随后压力下降可能是由于肺泡逐渐复张。

03

监测

俯卧位通气不需要额外监测，不过在患者取俯卧位后，大量肺部

分泌物可能会引流到气管插管内，因此应更频繁地评估患者是否需要

气管内吸痰，在部分患者中该现象非常明显。

心电图导联需置于患者背部。其他都是常规监测项目，例如中心

静脉压。

04

喂养

转为俯卧位后，可以继续肠内管饲和常规的口腔及皮肤护理。但

俯卧位通气时进行肠内喂养可并发呕吐和/或胃残留量增加。为了尽量

减少这些并发症，我们倾向于在俯卧位时谨慎进行肠内喂养，包括取

合适的体位(患者头部稍微抬高)、监测及酌情使用促胃动力药。一项研

究（ReignierJ.ClinNutr2010;29:210.）纳入了69例俯卧位通气的

患者，评估了以下方案的效果：给予连续喂养，喂养速率每6小时增

加25mL，同时将床头抬高25°并预防性使用红霉素(250mg，静脉注

射，每6小时1次)。结果显示，这种方案能够更快地调整至目标营养

量，而不增加胃残留量、呕吐或呼吸机相关肺炎。恢复至仰卧位之前，

应暂时停止管饲，并将患者的胃排空。

05

镇静

所有进行俯卧位通气的患者都要增加镇静，有些需要肌肉松弛药。

在重要的随机试验PROSEVA中，相比于仰卧位组，俯卧位通气组有

更多患者接受神经肌肉阻滞(91%vs82%)。

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操作

大多数操作是在仰卧位进行，但有专家成功在俯卧位通气时实施

支气管镜操作。如果计划将患者转运至影像科或其他科室，也应取仰

卧位。

07

持续时间

尚不确定俯卧位通气的最佳持续时间。类似于非COVID-19患者，

通常提倡在24小时内尽量长时间俯卧位通气，即每日12-16小时。大

多数研究采用反复多次俯卧位通气，一日持续6-8小时，或者采用长

时间俯卧位通气，一日持续17-20小时，两种方式的结果相似。

PROSEVA是唯一一项显示俯卧位通气可降低重度ARDS患者死亡率的

随机研究，其中每日平均俯卧位时间为17小时，每位患者俯卧位通气

总次数平均为4次。研究期间俯卧位通气持续最长28日。停止俯卧位

通气的指征是：上一次俯卧位通气结束后氧合持续改善

(PaO2:FiO2≥150mmHg，FiO2≤0.6，PEEP≤10cmH2O)，且持续至

少4小时。我们认为，尽量减少重症患者的翻身频率可减少并发症。

基于PROSEVA研究的数据，我们倾向于维持俯卧位通气较长时间(每

日18-20小时)，期间可以根据护理和干预需求变换体位。若患者的氧

合改善，或者出现急症、需要长时间干预或手术时，可停止俯卧位通

气。应协调好将患者置于俯卧位和仰卧位的时间，要在人手最充足时

翻转患者，以促进俯卧位患者的安全