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Covid-19呼吸衰竭患者的高流量、无创通气和清醒（非插

管）时的俯卧位

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摘要Covid19大流行传播迅速，与之相关的发病率和死亡率以及

缺乏循证管理指南，将被记住。医院的主要担忧之一是限制感染向医

护人员的传播。由于病毒主要通过呼吸道飞沫和气溶胶传播，这些可

能潜在分散病毒颗粒，因此尽可能避免所谓的“气溶胶生成程序”

（“aerosol-generatingprocedures”）或AGP。该类别包括无创

通气(NIV)、高流量鼻插管(HFNC)和清醒（非插管）俯卧位。因此，

在许多医疗保健机构，对需氧量增加的患者进行紧急插管和机械通气，

以避免暴露于AGP。根据经验，临床医生意识到有创通气患者的死亡

率较高，其中许多患者不易拔管。这引起了对HFNC和NIV未被充分

利用以避免插管和促进拔管的担忧。在本文中，我们试图将事实与虚

构和感知与现实分开，与NIV、HFNC和AP（清醒俯卧位）的气溶胶

分散有关。我们描述了医院和医疗保健提供者必须采取的预防措施，

以缓解这些器械的风险。最后，我们在描述我们如何使用三种技术时

采取了实际方法，包括常见适应症、禁忌症和应用的实际方面。

引言新型冠状病毒SARS-CoV-2引起的疾病Covid-19已席卷世

界大部分地区。该病通过呼吸道飞沫和接触病毒传播。在能够产生气

溶胶的操作过程中，COVID-19患者偶尔会发生空气传播，约5%感染

COVID19的患者需要入住重症监护室(ICU)。他们往往年龄较大，通

常超过60岁，患有合并症，如高血压、糖尿病心脏病和肥胖。入住

ICU的患者的插管率和机械通气率报告为71-90%。当这些患者发生低

氧性呼吸衰竭时，他们通常处于快速通道，即从经鼻插管的低流量氧

气补充到非重复呼吸(NRB)面罩，然后直接到插管和机械通气。快速采

用有创机械通气的原因包括担心可能发生呼吸状态的快速下降，缓解

病毒传播需要限制进入感染患者的房间，以及其他呼吸模式，如高流

量鼻插管(HFNC)，无创通气(NIV)和清醒（非插管）俯卧位可能导致

病毒颗粒分散在大气中。在双肺阴影和低氧性呼吸衰竭存在的情况下，

大部分插管患者被置于ARDSnet试验推荐的低潮气量和充分的PEEP

肺保护策略。

在伴有ARDS的COVID19患者中，Gattinoni及其同事描述了患

者的“L”表型（低弹性），在CT扫描中显示了相对保留的呼吸系统

顺应性50mL/cmH2O伴磨玻璃样不透明病灶区域。相反，其他患

者表现出低顺应性（“H”表型-高弹性），这通常见于非Covid19

ARDS患者。

对气溶胶分散的担忧导致需要早期插管，导致许多医院不鼓励使

用无创方式。大量Covid19肺炎和ARDS患者可避免有创机械通气及

其伴随的呼吸机相关肺损伤(VILI)和医疗获得性肺炎风险。在这篇文章

中，我们讨论了HFNC、NIV（包括头盔）和AP在Covid19诱导的

急性呼吸衰竭管理中的潜在作用。在现有的有限但新兴的安全数据的

背景下，我们列举了适应症、禁忌症和“我是如何做的”技术。

高流量鼻插管(HFNC)HFNC是指根据身体状况加热和加湿的高流

量含氧气体，该气体通过鼻导管以40至80L/min的最大流量输送，

具体取决于制造商。它的出现时间没有NIV那么长，在过去的8年左

右已经获得了发展。加热和加湿使它可以忍受；在这样的流速下的干

冷气体会迅速使鼻黏膜干燥，引起不舒服的灼热感。同时提高耐受性

的还有柔软、宽松的鼻腔接口，在使用过程中不会妨碍说话或进食。

加热和加湿也有助于保持分泌物的水化和流动性，并保持粘液纤毛功

能。HFNC通过在呼气时冲洗鼻咽来帮助充氧，这样吸气时的第一次

空气不仅是呼出的空气，而且部分被充氧的HFNC气体净化。此外，

与标准氧气（SO）技术相比，HFNC的高流速更接近呼吸困难患者的

吸气流速，后者可能超过60L/min。例如，非重复呼吸（NRB）面罩

提供的氧气流量仅为15L/min，因此空气夹带和FIO2稀释比HFNC

更大。冲洗鼻咽还可以冲洗出解剖死腔，提高通气效率。以及呼吸频

率的降低