病历质量控制表(评分表).xlsxVIP

住院病历质量质量控制标准

科别：姓名：住院号：病历书写者： 考核人：

入院诊断：

出院诊断：

病历书写项目 缺陷内容 扣分标准 基本要求 注释 扣分

病历首页

（10分） 1*首页医疗信息未填写乙级/传染病漏报乙级 乙级 准确填写首页各项，不能空填

2缺科主任或副主任医师以上人员签名 3

3缺主治医师签名/缺住院医师签名 4

4门急诊诊断未填写1分/门急诊填写有缺陷0.5分 1.5

5入院诊断未填写2分/入院诊断填写有缺陷0.5分 2.5

6出院诊断未填写2分/出院诊断填写有缺陷0.5分 2.5

7出院情况栏未填写或有缺陷0.5分/项 0.5/项

8院内感染栏未填写2分 2

9手术操作名称栏未填写2分/手术操作名称填写有缺陷0.5分/项 2.5

10有病理报告、病理诊断未填写1分/病理诊断填写有缺陷0.5分 1.5

11药物过敏栏空白或填写错误2分 2

12除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2分/项 0.2/项

入院记录

（20分） 13*缺入院记录丙级 丙级 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录；

2、一般项目填写齐全

3,主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断

4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断资料

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全；要求全面，系统的进行记录；

7、有专科或重点检查

8、有中医四诊及中医诊断、证型等内容。

14未在患者入院24小时内完成入院记录5分/未按规定时间书写多次入院记录1分 6

15患者一般项目填写不全0.2分/项 0.2/项

16缺主诉3分/主诉描述有缺陷1分 2

17缺现病史5分/主诉与现病史不符合2分 2

18现病史发病诱因描述不清1分/现病史主要疾病发展变化过程描述不清2分 3

19缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2分 1

20发病后诊治情况记录不清楚1分/症状描述不全（如疼痛五要素） 3

21缺既往史2分/既往史与主要诊断相关内容有缺陷1分 8

22缺个人史2分/个人史与主要诊断相关内容有缺陷1分 1

23缺婚育史1分 2

24缺家族史2分/家族史与主要诊断相关内容有缺陷1分 0.2/项

25缺体格检查5分/体格检查遗漏主要阳性体征3分 3.5

26体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1分 2

27体格检查顺序颠倒1分/体格检查记录有缺陷1分 4

28表格病历体格检查有漏项0.2分/项 3

29需写专科情况的病历缺专科情况3分/专科情况记录有缺陷0.5分/项 5

30辅助检查缺项（无标题或内容）2分/辅助检查抄写有缺陷0.5分/项 2.5

31缺初步诊断3分/初步诊断书写有缺陷1分 4

32缺住院诊断、主治医师签名3分 3

病程记录：

（40分）

1首次病程记录

2日常病程记录

3首次查房记录

4上级医师查房记录

5手术可是相关记录 33*缺首次病程记录或首次病程记录缺拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划） 乙级 记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，病程记录内容要求及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中必须向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前一天的病程记录,内容包括患者病情变化况及上级医师是否同意出院的意见；

3.上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征,诊断及鉴别诊断分析,诊疗计划等；

4.上级医师日常查房记录要求:病危