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江苏省医疗十八项核心制度

目录

一、首诊负责制1

二、三级医师查房制度1

三、分级护理制度3

四、疑难病例讨论制度6

五、死亡病例讨论制度7

六、危重病人抢救制度7

七、术前病例讨论制度9

八、手术医师资格分级授权管理制度（试行）9

九、会诊制度13

十、查对制度15

十一、病历管理制度18

十二、医师值班交接班制度20

十三、临床用血管理制度（试行）21

十四、手术安全核查制度27

十五、新技术新项目准入制度29

十六、危急值报告制度30

十七、抗菌药物分级管理制度34

十八、信息安全管理制度36

一、首诊负责制

1、门、急诊实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不

管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医

师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。

2、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会

诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明

原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师

到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊

科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。

3、首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关

科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中

可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以

防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。

4、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主

任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务科或总值

班室，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。

5、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首

诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反规定处理。发生不良

后果的按规定予以行政、经济处罚，情况严重的将追究法律责任。

二、三级医师查房制度

1、医院建有三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

1

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和

相关人员参加。

3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、

目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情

况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

4、查房时限及内容：

（1）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人

24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病

人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病

危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳病人5天内必须有上级

医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任

医师以上医师查看病人。

（2）科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查

对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治

疗；检查医疗质量与安全和各种制度执行情况；决定患者出院、转院

等。

（3）主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上

午进行；对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不

好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查

住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。

（4）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡

2

视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，

查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查

当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱；

通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级

医师报告；对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员；认真修改

实习医师书写的病历，并签字以