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妇幼保健院医疗质量年度总结汇报

认真贯彻落实**精神以及卫生健康工作会议的重大决

策部署，突出抓好“依法行政要强化、全程服务要优质、工

作方法要改变、服务能力要提升”四大工作重点，提升医疗

卫生服务能力，大力促进医疗事业发展，坚持以“持续改进

医疗服务质量、保障医疗安全”为主题，以创建“群众满意

妇保院、二级甲等妇幼保健院”为目标，切实加强医院管理，

加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为。

现总结报告如下：

一、工作重点

（一）强化领导和制度建设，提高安全认识。

进一步建立健全和完善了有关管理制度和规范，成立了

相应的质量管理小组，科主任、护士长为第一责任人，做到

责任明确，做到责、权、利相结合，提高医疗技术水平和医

疗服务质量，确保了医疗安全。2020年医疗事故投诉X起。

（二）强化依法执业

1、严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目

开展执业，无超范围执业；严把执业准入关，严格执行《执

业医师法》《护士管理办法》等法律法规，做到依法执业，

所有的临床医师、护士均已注册，医师、护士持证执业，无

非卫生技术人员从事医疗临床工作。

2、加强法律法规培训学习，全年多次组织培训学习法

律法规，各科室不定期组织学习。通过学习，提高了全院职

工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉

有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了明显提升。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，保障医

疗安全。

严格落实了首诊负责制度、查房制度、交接班制度、术

前讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度等各项核

心制度；完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医

疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制；保障医疗安

全。

（四）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服

务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强

医患沟通，促进和谐医患关系，提高了病人满意度；规范医

疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；

积极改善就医环境，保持医院整洁有序。

（五）加大督查管理力度，提高病案质量。

严格执行《病历书写规范》《护理文书手写规范》《处

方管理办法》等，每月对处方，归档病历、运行住院病历不

定期进行一次抽查评议，加强病历书写考核，每月对各临床

科室进行量化考评，提高了甲级病历率，门诊病历和住院病

历合格率均≥95%，无丙级病历。

（六）加大业务培训学习，提高业务技术水平。

成立了学习领导小组，年初拟定了培训学习计划，强化

“三基、三严”学习，各科室每月一次“三基”业务学习，

每季度一次“三基”技能考核，做到临床医务人员人人过关。

全年医院业务培训学习12次，邀请专家讲学多次，外派人

员进修，通过送出去、请进来、自学等多种形式不断提高了

技术业务水平。

（七）强化医院感染管理，有效预防和控制医院感染。

制定了院感方案，成立了领导小组，随时督查，层层签

订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感

有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管

理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂

存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控

制医院感染，杜绝感染事件发生。一人一针一管一用一灭菌

执行率100%；无菌手术切口感染率为0，一年来无院感发生。

（八）加强药事管理，促进了临床合理用药。

建立和完善医院药事管理组织，职责明确；定期召开药

事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示；严

格执行基药有关管理制度，做到3个100%，未使用过期失效

药品，保证临床用药安全有效；认真落实处方点评制度，每

月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不

合理用药及时予以干预；认真贯彻落实卫健委抗菌药物临床

应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临

床科室签订抗生素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开

展合理用药培训及教育，做到合理用药；建立有效的药品不

良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和

上报工作，完成了县卫计局下达的12件药品不良反应、5件

器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生；加

强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种

类药物的规范使用和管理，