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静脉营养:原则与应用

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正

在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理(MetabolicIntervention)、

氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科

学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、

蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用

同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨

基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养(TPN)的准则：

1、TPN作为常规治疗的一部分：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性

肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手

术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

①胃肠功能正常

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，

肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为

5mg/kgmin。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克

肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。

四、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度

(Depletion)；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。

平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。

②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在

明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显着下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL(×106/l)下降10%~20%30~35＞1200下降

20%~40%21~30800~1200下降＞40%＜21＜800