护理不良事件持续改进记录本(血沉标本凝血).pdfVIP

护理不良事件持续改进记录本

项目血沉标本凝血

部门心胸外科

负责人

启用时间

护理不良事件持续改进记录表

监测主题血沉标本凝血

加强责任心，分析查找原因并制定相关措施，杜绝差错事故的发

预期目标

生，提高患者满意度，避免医疗纠纷。

监测结果2013-11-18日7:00发生一例患者血沉标本凝血事件

1、管径细、血液回管慢，易凝血。

原因分析

2、真空采血管负压过小，不利于血液回流。

是否展开调查与改进：□√展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查

计划（Plan）实施（Do）

1、查找分析所有可能导致标本采集失败的原1、再次共同学习试管混匀手法。

因，并制定相关措施。2、及时向检验科反映真空采血管质量

2、减少或杜绝类似事件再次发生。

PD

处理（Action）检查（Check）

AC

1、规范标本采集流程，定期培训及考核。1、每天监测血标本送检合格率。

2、检验科将血沉标本并入其他采血管项目。2、定期组织血标本采集操作培训及

考核，

跟踪评价：改进血标本采集流程及采血试管，杜绝了差错事故的发生，患者满意度提高。

一、项目：避免血沉标本凝血

二、成立改进小组

组长：

成员：全体护士

三、解析（鱼骨图）

护士因素

采血手法不规

选择血管不合适血

范

沉

送检不及时

试管混匀手法掌标

握不熟练

本

凝

病情发生特殊变化

管径细、血液回管血液高凝状态

慢，易凝血血