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颅脑损伤患者的护理

学习目标

1.掌握：颅脑损伤疾病的临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育。

2.熟悉：颅脑损伤疾病的概念、辅助检查及护理评估。

3.了解：颅脑损伤疾病的病因、分类及病理生理。

重点与难点?颅脑损伤疾病的临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育。

颅脑损伤（headinjury）多见于交通或工矿等事故，自然灾害，爆炸、坠落、火器伤、跌倒及各种锐器、钝器对头部的伤害；占全身损伤的15%～20%，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率和死亡率均居首位。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独发生，也常合并存在。

第一节

概述

头皮由浅入深分为五层，即皮层、皮下层、帽状腱膜层、蜂窝组织层和骨膜层（图14-1）。头皮的血供丰富，由颈外动脉的分支供血，左右各五支在颅顶汇集，各分支之间有广泛吻合支，因而抗感染及愈合能力较强。

颅骨分颅盖和颅底两大部分，颅盖和颅底都有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。颅盖坚实，由内、外骨板和板障构成；外板厚，内板较薄，内、外骨板表面均有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层；在颅骨的穹窿部，内骨膜与骨板结合不紧密，当颅顶部骨折时易形成硬膜外血肿。颅底骨面凸凹不平，厚薄不一，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经及血管由此出入颅腔。颅骨被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝；颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦等）均贴近颅底，气窦内壁与颅脑膜紧贴，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏，可导致颅内感染。

脑位于颅腔内，表面凹凸不平，由端脑、间脑、小脑和脑干（包括中脑、脑桥和延髓）四部分组成。脑的表面包被三层被膜，由浅入深依次为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜，对脑起支持、保护和固定的作用。

图14-1头皮各层示意图

第二节

头皮损伤

头皮损伤（scalpinjury）是颅脑损伤中最常见的一种，范围包括轻微擦伤到整个头皮的撕脱伤。

一、头皮血肿

头皮血肿（scalphematoma）多由钝器损伤所致，在遭受打击或碰撞后，可使血管破裂，形成血肿，而头皮仍可保持完整。

【病因与分类】

按血肿出现于头皮的层次，血肿可分为下列3种。

1.皮下血肿（subcutaneoushematoma）?常见于一般外伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间。

2.帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma）?是因头部受到斜向暴力，使头皮发生剧烈滑动而撕裂穿透血管所造成。

3.骨膜下血肿（subperiostealhematoma）?多由颅骨骨折或产伤所致。

【临床表现】

1.皮下血肿?血肿体积小而局限，张力高，压痛明显；有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易被误认为凹陷性颅骨骨折。

2.帽状腱膜下血肿?因该层组织疏松，出血较易扩散，重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹窿部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者可导致休克或贫血。

3.骨膜下血肿?血肿多局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界。

【辅助检查】

头颅X线摄片了解有无合并存在的颅骨骨折。

【治疗原则】

较小的血肿无需特殊处理，一般在1～2周内可自行吸收；较大的血肿需4～6周才能吸收。可对局部适当的加压包扎，以防止血肿扩大。一般不采用穿刺抽吸，以防止感染。

【护理诊断/问题】

1.疼痛?与头皮血肿有关。

2.潜在并发症?包括失血性休克。

【护理措施】

1.减轻疼痛?损伤早期可冷敷以减少出血和疼痛。

2.预防并发症?妥善处理伤口血肿可加压包扎止血，嘱患者勿用力揉搓，以免加重出血。注意观察患者意识状态、生命体征和瞳孔的变化，当患者出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、肢端湿冷等休克征象时，应考虑有颅骨骨折、脑损伤等合并伤。

二、头皮裂伤

头皮裂伤（scalplaceration）是常见的开放性头皮损伤，多由锐器或钝器打击所致。

【临床表现】

由于头皮血管丰富，出血较多，不易自止，可引起失血性休克。因锐器所致的头皮裂伤较平直，创缘整齐，除少数锐器可进入颅内造成开放性脑损伤外，大多数裂伤仅限于头皮，虽可深达骨膜，但颅骨常完整。因钝器或碰撞造成的头皮裂伤创缘多不规则，常伴颅骨骨折或脑损伤。

【辅助检查】

头颅X线摄片了解有无合并存在的颅骨骨折。

【治疗原则】

局部压迫止血，争取24小时内清创缝合。即使伤后超过24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。头皮裂伤是头皮的开放性损伤，有发生感染的可能，术后常规使用抗生素、注射破伤风抗毒素。

【护理诊断/问题】

1.疼痛?与头皮裂伤有关。

2.潜在并发症?包括失血性休克。

【护理措施】

1.伤口护理?协助清创，观察有无渗血、感染等，保持敷料清洁干燥。

2.预防并发症?密切观察患者意识状态、生命体征和瞳孔等的变化，预防或及时处理颅骨骨折、脑损伤等合并伤。

三