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耳源性脑膜炎

目录【病因病理】【临床表现】【实验室及其他检查】【诊断与鉴别诊断】【治疗】【预防调护】

耳源性脑膜炎(otogenicmeningitis)系指急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症，为常见的耳源性颅内并发症之一。属于中医“脓耳成痉证”范畴。

【病因病机】

1.病因流感嗜血杆菌是导致本病最重要的具有侵袭性的致病菌，其他致病菌包括肺炎球菌、假单胞菌、葡萄球菌等。急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤时，感染可通过先天性未闭骨缝如岩鳞裂、病变破坏所致的缺损骨壁进入颅内，或通过血栓性静脉炎而继发耳源性脑膜炎。急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤继发的其他颅内外并发症，如化脓性迷路炎、岩部炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，也可进一步续发化脓性脑膜炎。

2.病理致病菌从邻近耳部病灶侵入蛛网膜下腔后，迅速在整个脑、脊髓蛛网膜和软脑膜引起急性化脓性炎症，蛛网膜下腔内充满脓液。由于炎症的影响，脑脊液排泄受阻，引起颅内压升高。耳源性脑膜炎经治疗控制后，蛛网膜下腔的脓性渗出物可转变为肉芽和瘢痕组织。如致病菌毒力强，机体抵抗力差，治疗又不及时，患者可死于弥漫性化脓性脑膜炎。

3.病机本病总由于邪毒犯脑，内陷心包所致。因脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，内陷心包，或引动肝风而为病。

【临床表现】

1.症状临床表现与流脑相似，以高热、持续性头痛和呕吐为主症。体温可高达39°C?40°C，伴脉搏频数。头痛初为患侧痛，稍晚则可变为程度剧烈的弥漫性全头痛，后枕部更甚，声、光刺激可使头痛加剧，腰穿后头痛可暂时减轻。呕吐呈与饮食无关的喷射状。小儿患者可发生惊厥。患者可有神经、精神症状，表现为烦躁不安，易激动，全身感觉过敏，嗜睡，遍妄，抽搐，昏迷，甚至出现潮式呼吸，或大小便失禁。最后，因脑疝致呼吸、循环衰竭而死亡。

2.体征颈项强直，甚至角弓反张，检查示颈有抵抗力oKernig征及Brudzinskin征阳性。累及锥体束则出现锥体束征，如腹壁等浅反射减弱，膝等深反射亢进，并出现病理反射征。视神经乳头充血水肿。可出现颅神经麻痹征。局部检查见鼓膜充血、穿孔，可能有脓液引流不畅，或外耳道有肉芽、息肉堵塞。

脑脊液检查外观混浊，压力增高，白细胞计数1000?10000/mm3甚至更高，多形核白细胞为主的细胞成分增多，可达90%以上，生化检查蛋白含量增加，糖及氯化物含量减少，细菌培养可呈阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点急性化脓性中耳乳突炎病程中，慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤感染扩散时，外耳道耳流脓突然停止或明显减少，或见鼓膜灯塔征；骨性外耳道后上壁下塌，鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽、息肉或胆脂瘤状物；出现化脓性脑膜炎症状和体征，脑脊液细菌培养有致病菌生长。根据这些特点，诊断不难。

2.鉴别诊断主要应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎相鉴别。(1)流行性脑膜炎：流行季节，有流行病史，皮肤、黏膜瘀斑及出血点等特点，有助于诊断。耳源性脑膜炎与流行性脑膜炎的脑脊液常规及生化检查结果一般差异不大，但流行性脑膜炎的脑脊液细菌培养为脑膜炎双球菌。(2)结核性脑膜炎：病情进展较缓慢，可伴有其他组织和器官的结核病灶，脑脊液检查时，其细胞成分以淋巴细胞为主。

【治疗】

积极应用大剂量敏感广谱抗生素，一般通过静脉途径给药，并需考虑药物的血脑屏障透过能力。重视支持、对症治疗，以利有效的抢救。配合辨证论治，对改善病情、提高抢救效果和成功率有帮助。

1.抗生素的应用一般应联合应用广谱抗生素及其他抗感染药物，如氯霉素、头泡菌素类、喳诺酮类。2.支持疗法注意支持疗法及水、电解质平衡；小量多次输血有助于虚弱病危患者的抢救与病情恢复。3.激素的应用酌情应用肾上腺皮质类固醇激素，如地塞米松10?30mg静滴，每日1次。

4.辨证论治多见邪毒犯脑，内陷心包证。证候：壮热，烦躁，面红，头痛如劈，颈项强直，喷射状呕吐，甚则神昏谐语，抽搐，角弓反张。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。方药：清营汤合黄连解毒汤，送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。痰热盛者，可加竹沥、瓜萎等；肝风欲动或已动者，酌加羚羊角、钩藤等。若表现气阴双脱证，可静滴生脉注射液；元阳欲脱者，可静滴参附龙牡注射液等。5.清除病灶全身情况允许时，尽早施行中耳乳突手术，彻底清除病灶。

【预防与调护】

1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎。2.神志不清者，注意保持呼吸道通畅。3.症状消失而进入恢复期后，可让患者逐渐恢复活动，但应注意不宜过早及过度活动。

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