中西医结合耳鼻咽喉科学耳源性脑脓肿课件.pptxVIP

耳源性脑脓肿

目录【病因病理】【临床表现】【实验室及其他检查】【诊断与鉴别诊断】【治疗】【预防调护】

耳源性脑脓肿(otogenicbrainabscess)是化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤并发的脑组织内局限性脓肿形成，系一严重的颅内并发症。多发生于额叶，其次为小脑。多为单发，亦有呈多发性者。本病属中医“脓耳脑痈”“脓耳脑疽”范畴。

【病因病理】

1.病因脑脓肿可以因需氧菌和厌氧菌引起，至少55%的病例为混合性感染。常见的需氧菌为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌中以变形杆菌最为常见，其次为大肠杆菌、假单胞菌和克雷伯杆菌。革兰阳性球菌中以链球菌最为常见，其次为葡萄球菌。常见的厌氧菌有消化球菌、消化链球菌和脆弱拟杆菌。

2.病理急、慢性化脓性中耳乳突炎，尤其是中耳胆脂瘤，均可并发脑脓肿。其感染主要通过骨壁的炎性侵蚀或胆脂瘤压迫所致的病理性骨质缺损处侵入颅内，常先形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿等，继而侵入脑内。中耳感染亦可循自然通道，或解剖上的薄弱环节如卵圆窗、圆窗、未闭合的岩鳞缝等穿过颅骨，侵及硬脑膜，或循血行途径向颅内扩散。化脓性迷路炎则可经内淋巴管、内淋巴囊或内听道向颅内发展，引起小脑脓肿。

感染扩散入脑后，在血管稀少的皮层下白质区形成感染灶，出现小区域的组织液化。液化灶周围有肉芽组织形成，其外围为增生的胶质细胞和脑组织的水肿带。由于大量的白细胞死亡、脑组织坏死、压力作用及白细胞释放的酶对蛋白的分解消化，使液化灶逐渐扩大，形成内聚脓液、外周为肉芽和结缔组织包围的脓腔。

3.病机主要为邪毒炽盛，入侵于脑所致。由于脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，耗阴损阳，正虚邪恋，气血壅滞，化腐成痈。如脑痈失治而破裂，则脓毒弥漫，可导致阴阳暴绝而殁。

【临床表现】

典型的脑脓肿病程可分为初期（起病期）、潜伏期（隐匿期）、显症期（或脓肿扩大期）及终末期，相继出现脑组织感染液化、颅内压增高和局灶性脑功能障碍的症状。

1.初期实质是一个局限性脑膜-脑炎期。其持续时间较短，常仅数日。可有耳流脓增多或流脓骤停；一侧耳痛，头痛，伴恶心，非喷射状呕吐，体温中度升高；表情淡漠，嗜睡或易冲动。儿童患者可有抽搐。局限性脑膜炎者，可有短暂的颈强直等脑膜刺激征。脑脊液检查示细胞数与蛋白含量轻度至中度升高。血常规示感染血象。因常常症状轻微，不易引起患者注意，病史往往不详。

2.潜伏期为局限化脑炎期。此期多无症状，脑脊液检查正常，无神经系统体征。部分患者可有全身不适，间歇性头痛，夜间低热，注意力不易集中，烦躁易激动和反应退钝等症状。本期持续10日至数周不等。

3.显症期脑脓肿形成后，即进展至显症期。颅内压升高，出现脑组织受损害的定位症状。因脑干迷走神经中枢受压，可出现脉搏缓慢。体温可正常、升高或低于正常。患者多神情淡漠、嗜睡、表情呆板或无表情，回答问题迟缓。因颅内高压，几乎所有的脑脓肿患者都有剧烈的头痛，夜间更甚。可为患侧头痛、弥漫性全头痛、额部头痛或枕部头痛，小脑脓肿多表现为后者；摇动头部或突然变动体位常使头痛加重。

多伴有喷射状呕吐，常无恶心，呕吐发作与饮食无关。由于脓肿的刺激，早期可出现瞳孔缩小，对光反射迟钝；至脓肿增大，颅内压增高时，则出现瞳孔散大。眼底检查可见视神经乳头充血、水肿。因脓肿及其周围的脑炎、脑水肿压迫邻近重要神经结构，可出现相应的定位症状。

4.终末期未经适当治疗或治疗不及时，则进入终末期。此时脓肿破裂，引起弥漫性化脓性脑膜炎或脑疝形成。表现为突然发生的高热，颈项强直，角弓反张，可有癫痫样发作，最后呼吸衰竭，之后进入昏迷，很快死亡。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点对临床表现典型、定位体征明确者，诊断多不困难。但多数患者表现不典型，甚至自始至终不出现定位体征。对这类患者，应认真分析病史，反复、密切并动态观察病情变化，进行必要的特殊检查，或釆取探查性手术以明确诊断，提高治疗效果。脑部CT扫描或MRI检查可较好地显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，为诊断、手术时机的选择提供重要的依据。

2.鉴别诊断耳源性脑脓肿有时需与脑积水、脑肿瘤相鉴别。(1)脑积水：可分为交通性及梗阻性两种，以交通性脑积水多见。脑积水以颅内压增高为主要症状，全身症状较轻，无局灶性症状表现。颅脑CT扫描或MRI检查可资鉴别。(2)脑肿瘤：发展缓慢，无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。颅脑CT、MRI等影像学检查有助诊断。

【治疗】

积极抗感染，彻底清除病灶，通畅引流脓肿，可以达到较好的治疗效果。配合辨证论治，对促进患者的病后康复有较好作用。

1.抗生素疗法选用毒性小、疗效好、对致病菌敏感、能透过血脑屏障的抗生素，大剂量、足疗程应用。

2.一般治疗主要是脱水补液，维持水及电解质平衡。有颅压升高者，应根据患者的具体情况，经常保持一定程度的脱水状态，