放射诊疗许可证申请表.docxVIP

申请编号地区简称年度第号

申请编号

地区简称年度第号

放射诊疗许可证申请表

申请工程

申请单位盖章

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章;

二、申请单位根本情况及申请许可内容由申请单位填写;

三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位,那么填写主要负责人姓名;

四、凡文字后有□者,应中选择与申请内容相符的方框中打√;

五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流mA和电压kV、加速器线速能量等主要性能参线;

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数;

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出;

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可工程

放射治疗□

立体定向γ刀、Χ刀治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钻-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗工程□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗工程□

介人放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断