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鉴别诊断

一、肥厚型心肌病

1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌

肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭

现象易区别。

2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心

病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而

后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改

变。

3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，

前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，

肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。

4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收

缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有

升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，

在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂

音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。

5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发

展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声

心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏

移现象，此可与后者鉴别。

6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤

应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。超

声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区

分之。

二、扩张型心肌病

1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心

脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发

展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T

改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T

改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动

图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌

可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型

心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造

影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检

查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。

2.风湿性心脏病：扩张型心肌病在二尖瓣及三尖瓣区能听到返流性杂音及S3，

S4误为舒张期杂音，故易与风湿性心脏病混淆。前者心脏杂音在心衰控制后减

弱或消失，而后者杂音在心衰控制后增强，单纯风湿性心脏病二尖瓣关闭不全少

见，多伴有主动脉瓣病变或／及二尖瓣狭窄；超声心动图风心病显示瓣膜炎症性

改变，瓣膜增厚粘连，致使瓣膜形成关闭不全或／及狭窄，而扩张型心肌病无瓣

膜改变，只是瓣环扩大，心脏扩大；有风湿病史则更可确定风心病。

3.心包积液：大量心包积液致心脏扩大应与扩张型心肌病鉴别。①扩张型心肌

病心脏扩大，心尖搏动与心浊音界外缘一致，而心包积液时，左心外缘叩诊为实

音，心尖搏动减弱或消失，在心浊音界内侧触及，且浊音界随体位改变而变化，

在卧位时，心底部增宽，坐位时心底部浊音界缩小，听诊心音遥远；②超声心动

图是诊断心包积液最可靠的手段，也能判断积液量；③X线，扩张型心肌病心影

扩大，心脏运动减弱而心包积液随体位变化心影改变，心脏搏动正常。

4.高血压性心脏病常有多年高血压病史，血压控制不理想，血压增高伴有心、

脑、肾血管的变化，心脏B超早期示室壁均匀性增厚，晚期可出现左室扩大。心

电图常示左室面高电压。

5.酒精性心肌病：也可以出现心脏扩大和心力衰竭的临床表现，但常见于30-50

岁的男性，有长期大量饮酒史（白酒约150g/天或啤酒约4瓶/天），持续6-10

年可资鉴别。早期患者戒酒后（6个月）心肌病的临床表现可逆转。

三、原发性高血压

1.肾实质性高血压慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均

可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期

出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发。因此，根据

病史、尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相签别。肾穿刺

病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多