新生儿及产后访视登记表.docxVIP

新生儿及产妇家庭访视记录表

新生儿姓名： 编号□□□—□□□□□

性另U

0未知的性别1男2女9未说明的性别口 出生日期 □口口口口口口口

身份证号

家庭住址

父亲姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周 周母亲妊娠期患病情况：1糖尿病2妊娠期高血压3其彳 □

出生情况：1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位 叫岂土々却

甘小 助产机构名称

7其旭— □/□

新生儿窒息：1无2有 口曰不士嵌和 1工°士 m

, …， 一， 、， 是否有畸型：1无2有 □

（Apgar评分：1分钟5分钟不详）

新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 口新生儿出生体重 kg出生身长 cm

新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 □

本次访视时间—年—月—日

本次访视时间—年—月—日

本次访视时间—年—月—日

下次随访时间—年—月_日

下次随访时间—年—月_日

下次随访时间—年—月_日

下次随访地点

下次随访地点

下次随访地点

随访医生签名

随访医生签名

随访医生签名

目前体重

Kg

Kg

Kg

喂养方式

1纯母乳2混合3人工口

1纯母乳2混合3人工口

1纯母乳2混合3人工口

*吃奶量

ml/次

ml/次

ml/次

*吃奶次数

次/日

次/日

次/日

*呕 吐

1无2有 口