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膝关节及小腿部的手术

第一节

膝、小腿部的局部解剖及手术入路

一、膝部的局部解剖

（一）体表标志

1.髌骨?为人体最大的籽骨，位于膝前方，被股四头肌腱包裹，上宽下尖，可在体表扪及。

2.髌韧带?为股四头肌腱中央部纤维索，自髌骨向下止于胫骨粗隆，在膝部下方可触及。

3.股骨内、外侧髁?股骨下端有两个向后突出的膨大，分别为股骨内、外侧髁，其前、下和后面都是光滑的关节面。

4.股骨内、外上髁?位于股骨内、外侧髁侧面最突起处，是在体表可扪及的重要标志。

5.胫骨内、外侧髁?位于胫骨上端膨大处，向两侧突出，形成内、外侧髁，二髁与股骨髁相关节。

6.胫骨粗隆?为胫骨上端前面的隆起，髌韧带自髌骨向下止于此，体表可触及，屈膝时，膝部后方两侧，可摸到明显的股二头肌外侧头和内侧半膜肌，半腱肌肌腱，均为膝部体表标志（图14-1）。

图14-1体表投影

（二）膝部关节

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大、最复杂的关节。髌骨与股骨的髌骨关节面相接，股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧髁相对。上胫腓关节由胫骨上端与腓骨上端构成，为微动关节，衬有滑膜，关节囊增厚为关节囊韧带，关节前、后方分别有前、后上胫腓韧带加强（图14-2）。

图14-2膝关节结构（上面、后面、矢状位观）

1.膝周围韧带

（1）髌韧带?为股四头肌腱的中央部纤维索，自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧带扁平、强韧，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。

（2?）外侧副韧带?呈条索状，坚韧，起自股骨外上髁，向下延伸并止于腓骨头。其表面大部分被股二头肌腱遮盖，与外侧半月板不直接相连。外侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。

（3?）内侧副韧带?呈扁束状，位于膝关节内后侧，起自股骨内上髁，向下附于股骨内侧髁及相邻骨部，与关节囊和内侧半月板紧密结合。内侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。

（4?）腘斜韧带?由半膜肌腱延伸而来，起自胫骨内髁斜向外上方，止于股骨外上髁，部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。

2.膝关节交叉韧带

交叉韧带由于其在胫骨上的附着部位而得名，在膝关节活动中发挥着重要作用。其作用为稳定膝关节，防止胫骨与股骨之间的前后向移位。交叉韧带上分布众多的感觉神经末梢，从而在本体感觉上发挥重要作用。其为关节内韧带，但由于其表面覆盖一层滑膜，故被认为是滑膜外结构。它们由膝中动脉的分支和双膝下动脉提供血运。

（1?）前交叉韧带?起自股骨外侧髁内面后部，向前、远及内侧呈扇形附着于胫骨髁间嵴的前方外侧，与外侧半月板前角相连，分为前内侧束和后外侧束，其胫骨止点比股骨止点更强壮，是对抗胫骨相对股骨向前滑移的主要静态稳定结构。膝关节运动的不同阶段，前交叉韧带的不同部分起作用来稳定膝关节。在膝关节屈曲90°时，前内侧束紧张；在膝关节完全伸直时，后外侧束拉紧。同时前交叉韧带在对抗膝关节的内外旋转中也起到一定作用。

（2?）后交叉韧带?起自股骨髁间窝的股骨内侧髁外侧面，附着于胫骨髁间嵴后方，韧带中部最窄，呈扇形向两边延伸，上部比下部更宽，在后交叉韧带的前面和后面可识别出Humphrey和Weisberg半月板股骨韧带。其位于膝关节的旋转中心，可提供胫骨相对股骨向后滑移95%的限制力。在膝关节屈曲时，它被最大程度拉紧，在膝关节内旋时变得更紧。后交叉韧带与侧副韧带和腘肌腱协同稳定膝关节。

3.腘窝及其内容

腘窝在膝关节后方，呈菱形。腘窝的上外侧界为股二头肌，上内侧界为半腱肌和半膜肌，下外侧界和下内侧界分别为腓肠肌的外侧头和内侧头，底为膝关节囊，顶为腘筋膜。腘窝内含有重要的血管、神经由浅至深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉，以及外上界的腓总神经，血管周围有腘深淋巴结（图14-3）。

图14-3腘窝的血管、神经

（1）腓总神经?为坐骨神经的另一终末支，一般起自腘窝上角，沿股二头肌内侧缘行向外下，越过腓肠肌外侧头表面至腓骨头下方绕腓骨颈，再次分成腓浅神经和腓深神经。腓总神经在腓骨颈处紧贴骨面，表面无肌组织覆盖，因此易受损伤。

（2?）胫神经?是坐骨神经的延续，在同动脉的外侧进入腘窝，而后在腘窝中点越过动脉至其内侧离开腘窝。胫神经在腘窝内垂直向下，发出分支至跖肌、腓肠肌、比目鱼肌及腘肌，其皮支与腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，可用作外科的神经移植体。胫神经在腓肠肌内、外侧头之间离开腘窝。若此神经损伤，可影响踝关节及足趾的跖屈。

（3）腓肠内侧皮神经?在深筋膜深面沿小腿后面中线、小隐静脉外侧下行，为胫神经的一个分支，分布于小腿后面下部皮肤。

（4?）腘动脉?是股动脉的延续，位置最深，与腘窝深面及膝关节囊后部紧贴，故股骨髁上骨折易损伤腘动脉。腘动脉上段位于胫神经内侧，中段居神经前方，下部转至神经外侧。腘动脉在腘窝的分支有五条，为膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉和膝下外侧动脉