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骨关节结核

骨关节结核（tuberculosisofboneandjoint）是一种较常见的骨关节慢性疾病，多继发于肺结核，经血行播散所致。由于骨发育期骨内血运丰富，原发病灶中的结核杆菌通过血液循环易于侵入，因而病变常见于儿童和青少年，尤其多见于血运丰富的椎体、扁骨、长管骨的干骺端以及短管骨，或活动较多、负重较大、易于发生慢性劳损的髋、膝等关节滑膜，出现渗出、增殖和干酪样坏死等病理性改变。根据病变发生的部位分为脊柱结核，长骨干、骨骺或干骺端结核，短骨结核以及关节结核等多种类型，其中以脊椎结核最为常见。

第一节

骨骺、干骺端结核

骨骺、干骺端结核是长骨结核中最常见的一种，由结核杆菌经血液循环进入血管丰富的长骨干骺端松质骨内引起结核性骨髓炎，并可侵及邻近骨骺。

【临床与病理】

临床表现：本病起病隐匿，病程缓慢，症状较轻，初期表现为低热、盗汗、食欲减退、贫血、倦怠和体质虚弱、体重减轻等全身性的结核病中毒症状，局部可出现轻度肿胀、疼痛与压痛，病灶干酪样坏死液化后可形成脓肿，但无明显红、热，故又称为寒性脓肿，穿破皮肤后可形成窦道。长期病变可导致肌萎缩、骨发育障碍和肢体畸形。化验检查可有血沉加快。

病理改变：为干骺端松质骨内结核性的渗出、增殖，引起干酪样坏死和结核性肉芽肿形成，造成局部骨小梁的萎缩、破坏，出现局限性骨质疏松和骨质破坏，以及死骨形成，坏死物液化后形成结核性脓肿，还可穿破皮肤形成窦道。由于骺软骨对结核杆菌无屏蔽作用，因而病变易向骨骺和关节方向发展，并继而引起关节结核。病变进展缓慢，多无骨膜反应。

【影像学表现】

1.X线表现?骨骺结核病灶多位于骨骺中心，干骺端结核病灶多发生于干骺端边缘，病灶多为单发。早期主要表现为局限性骨质疏松；随后形成类圆形的骨质破坏区，边缘较清晰，一般周围无明显骨质增生硬化和骨膜反应，有时破坏区内可见密度稍高、边缘不齐的斑点状小死骨，称为“碎屑状死骨”，干骺端结核易穿破骨骺板侵及骨骺和关节，却很少向骨干方向发展；后期病灶扩大破坏骨皮质和骨膜，甚至穿破皮肤形成窦道，亦可引起继发的化脓性感染，此时在病灶区可见骨质增生硬化和骨膜增生（图6-1）。

2.CT表现?与X线表现相似，能更清晰地显示较小、较隐蔽的骨质破坏影，以及破坏区内的小死骨。

3.MRI表现?对于早期骨髓炎水肿和周围软组织的改变显示较敏感，表现为长T?1?、长T?2?信号，T?2?WI压脂序列呈高信号，但不具有特异性，且对于骨质增生硬化、骨膜反应和死骨的显示不及X线平片和CT，因而一般不作为常规的检查方法。

图6-1骨骺、干骺端结核的X线表现

踝关节正位：腓骨下段干骺端类圆形骨质破坏，内见碎屑状死骨（长箭），破坏灶位于干骺端和骨骺区，横跨骺线，见层状骨膜反应（短箭）

【诊断与鉴别诊断】

根据骨骺、干骺端结核临床起病隐匿，病程缓慢，症状轻，局部肿胀无明显红、热的表现，且病变发生于干骺端、骨骺区，可跨骺线，以骨质破坏为主，少有骨质增生和骨膜反应等特点，诊断一般不困难。主要应与急性化脓性骨髓炎、慢性骨脓肿和骨囊肿等相鉴别。

1.化脓性骨髓炎?早期骨质破坏二者有相似之处，但化脓性骨髓炎临床起病急，发展快，症状表现为红、肿、热、痛，且在影像学表现上，除骨质破坏外，还可见骨质增生硬化、骨膜反应以及长条形大块死骨影，易向周围和骨干方向发展，有助于鉴别。

2.慢性骨脓肿?一般无明显临床症状，以干骺端骨质破坏为主，边缘光滑、整齐，周围可见骨质增生硬化带，但无骨膜反应和软组织改变。

3.骨囊肿?一般无明显临床症状，以干骺端囊状、膨胀性骨质破坏为主，沿长骨的纵轴方向发展，受累区骨皮质变薄，内无死骨，周围无硬化带、骨膜反应以及软组织改变。

第二节

短骨骨结核

短骨骨结核是一种比较少见的骨关节结核，又称为骨气臌。好发于近节指（趾）骨骨干，尤以第2、3掌指骨和拇指骨多见，末节指（趾）骨较少见。

【临床与病理】

临床表现：好发于儿童，表现为患指（趾）周围软组织的梭形肿胀，局部多无明显红、热、疼痛及压痛，邻近关节功能不受明显影响，极少形成窦道。

病理改变：以结核性肉芽肿和干酪样坏死为病理特点。病变始于髓腔，以后病灶发展可分为两型：干酪样坏死型较多见，以干酪样坏死为主，造成骨质破坏和小死骨形成，还可穿破骨膜以及皮肤形成窦道；肉芽肿型以增生为主，形成结核性肉芽组织，引起局部骨质吸收破坏、骨皮质变薄和骨膜增生，形成梭形膨胀性改变。

【影像学表现】

X线表现?早期表现为骨干中央局限性骨质疏松，周围软组织梭形肿胀。病变发展，出现髓腔内圆形、类圆形或多房性囊状骨质破坏，边缘较清楚，并向四周侵犯邻近骨皮质和骨膜，造成骨皮质变薄，骨干膨大，故又称为骨气臌（图6-2），有时病灶内可见残存不规则粗大的骨嵴，死骨较少见；骨质破坏区周围可见轻度硬化以及层状的骨膜反应；有些严重的