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骨关节化脓性感染

骨关节化脓性感染（boneandjointsuppurativeinfection）是常见感染性骨与关节疾病，主要包括急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、化脓性脊椎炎等。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，还可见于溶血性葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等，沙门菌、真菌感染少见，偶可见伤寒杆菌及布氏杆菌。病菌常通过血行播散侵及骨髓或关节滑膜，少数也可因邻近软组织感染扩延至骨髓或关节，或外伤开放性骨折使细菌直接侵及骨髓或关节所致。近年来，由于抗生素的广泛应用，骨关节化脓性感染的发病率显著降低，临床表现不典型。

第一节

急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎（acutepyogenicosteomyelitis）是常见的骨与关节化脓性感染疾病。感染途径以血行感染最为常见，致病菌可来自体内其他组织及器官的化脓性病灶，经血液循环累及骨骼；也可由周围软组织或关节的化脓性感染直接蔓延；或开放性骨折、火器伤等引起的化脓性感染。

【临床与病理】

临床表现：本病儿童多见，男性发病率高于女性。可侵犯任何骨骼，好发部位为四肢长骨干骺端及骨干。发病急，进展快，症状重，多有高热、寒战等全身中毒症状；受累肢体局部红肿、发热、胀痛、压痛、功能障碍。实验室检查可见白细胞计数明显增高。

病理改变：本病常同时累及皮质骨、松质骨和骨膜，为全骨炎。病理演变过程：致病菌侵入营养血管进入骨内，停留在呈环状弯曲排列的毛细血管，发生炎性浸润、化脓、破坏，死骨形成。病理可分为三期：①骨膜下脓肿形成前期：发病2～3天内，髓内只有炎症浸润或极少量脓血；②骨膜下脓肿形成期：发病3～4天后，髓腔内形成较多脓液，可达骨膜下，骨膜被掀起，形成骨膜下脓肿，破坏松质骨和皮质骨的血液循环；③骨膜破坏期：发病7～8天后，骨膜下脓液较多，穿破骨膜，流入软组织内，骨膜破坏严重，骨内血液循环遭到广泛破坏。

【影像学表现】

1.X线表现

（1）软组织肿胀早期即出现，表现为：①皮下脂肪层密度增高，呈粗网格状改变；②肌间隙模糊、消失；③脓肿局部软组织密度增高。

（2）骨质破坏发病10天后可出现骨质破坏：①松质骨局限性骨质疏松；②随着病情发展，见多发虫蚀样或不规则骨破坏区，边缘模糊；③骨质破坏区融合，并向骨干延伸，重者可达全骨干；骨皮质为不规则的密度减低区，边缘模糊；④骨质破坏不跨过骺板累及骨骺（图5-1、图5-2）。

图5-1急性化脓性骨髓炎X线表现

图A正位、图B侧位：胫腓骨骨干骨皮质及松质骨密度普遍减低，且有虫蚀状骨破坏（长箭），胫腓骨均有层状骨膜反应（短箭）

图5-2急性化脓性骨髓炎X线表现

图A正位：股骨近端（股骨颈部、股骨粗隆、股骨干近端）骨质斑片状与虫蚀状骨质破坏区，并见条状及小斑片状死骨（箭）；图B侧位：可见层状骨膜反应（箭）

（3）骨膜增生可为分层状或放射状。

（4）死骨形成死骨密度较高，大小不一，形状不规则，多数为沿骨的长轴形成的长条形死骨，周围见透亮带环绕。

（5）骨质增生硬化除了骨膜的增生外，骨质破坏区周围也可见到骨密度增高影，范围较局限。

（6）病理性骨折骨质破坏区可出现病理性骨折。

2.CT表现?同X线表现，尚可清晰显示较小的破坏区、死骨、脓肿及软组织改变。髓腔内可见气体和脂液平面，增强扫描可见脓肿壁呈环状强化。

3.MRI表现?MRI在显示被侵犯的髓腔和软组织感染的范围方面优于X线平片和CT。①病变骨髓的充血、水肿、渗出和坏死，在T?1?WI、T?2?WI均表现为长T?1?长T?2?信号，与正常骨髓信号形成明显的对比；②脂肪抑制序列T?2?WI脓肿周围骨髓腔的水肿呈高信号；③死骨形成，在所有MRI序列均表现为低信号；④增强扫描脓肿壁明显强化；⑤骨膜反应，在T?1?WI、T?2?WI上均为低信号。

【诊断与鉴别诊断】

诊断要点：①本病发病急，具有明显的急性炎症引起的全身及局部中毒症状；②好发部位为长骨干骺端；③发病两周内仅表现为软组织肿胀；④两周后表现为虫蚀状或斑片状骨质破坏；⑤线状、层状骨膜增生；⑥破坏区周围可见轻微的骨质增生或见死骨形成。

鉴别诊断：急性化脓性骨髓炎应与尤因氏肉瘤相鉴别，见表5-1。

表5-1急性化脓性骨髓炎与尤因氏肉瘤鉴别诊断

第二节

慢性化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎（chronicpyogenicosteomyelitis）多由急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底转化而来。也可以开始就是慢性过程，病程迁延，反复急性发作。

【临床与病理】

临床表现：慢性化脓性骨髓炎如果处于相对稳定状态，全身症状轻微或无全身症状。急性发作，会出现全身中毒症状，可有发热、寒战现象，局部病变红、肿、疼痛；窦道流脓，时好时坏，时愈时发，病程迁延数年、十数年，久治不愈。

病理改变：慢性化脓性骨髓炎以骨质增生硬化