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医院医疗保险管理实施方案

医院医疗保险管理实施方案

我院被省、XXX（局）确定为基本医疗保险定点医疗机

构后，下发了《关于基本医疗保险实施方案及管理办法》院字

［2002］45号文。经过多年的实施，在全院职工的共同努力

下，医保工作得以顺利开展并平稳运行。但由于国家、省、市

有关政策及规定在不断地补充及调整，现将修订后的《实施方

案及办法》下发，请全院职工遵照执行。

一、管理机构

1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设

立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，

负责公费医疗、医保和新农合的管理工作。具体职责包括：落

实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业

务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工

作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。

2、各科室科主任和护士长是医保管理的责任人，并设立

兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级

医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈

执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合

理用药，合理收费。

二、就医管理

1、为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农

合专用挂号收费、出入院、咨询窗口。同时设立医保门诊，方

便慢性病患者的诊治。

2、医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对

照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院。将就诊情况清

晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超

范围、超量使用。

3、各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标

准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院。对于因打

架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神

病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续。医

疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方

的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。

4、医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书

写规范》认真书写医疗文书。医保住院患者的诊治项目要全部

记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单）

一致。使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证

限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据

支持。出院带药不得超量。

5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准。为

了控制医保费用，我们鼓励患者按照先甲类后乙类、先口服制

剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，

选择药品和卫生材料。如果不符合医保限定用药使用范围，但

根据病情临床确需使用时，我们视同丙类药品管理。使用丙类

药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存

入病历内。

6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊

费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊

慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。

7.我们严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分

解收费和比照收费。我们准确执行医保基金支付规定，严格按

经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法。同时，我们会

及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清单，并耐心解答

患者的费用问题。

8.医院医保、财务、信息等科室会互相协作，加强与医保

经办机构的沟通，及时解决医保信息系统运行中的各种问题，

确保门诊刷卡和出入院办理等工作顺畅进行。如果因医保经办

机构的原因或暂时不能解决的问题，我们会向患者解释清楚，

并在系统正常或问题解决后及时告知患者。

9.对于异地医保、托管医保、新农合、工伤、生育保险等

未联网结算的患者入院后，各级医师应严格执行相关规定，合

理检查、合理治疗，并提醒患者与相应的经办机构联系履行备

案手续。出院时，临床科室应打印费用汇总单，告知患者医保

审核和病历复印地点，方便患者备齐相关资料回当地报销。

10.参保人员住院时，我们会向参保人员发放患者住院须

知，出院时发放出院问卷调查表，并及时对问卷调查结果进行

统计分析，以进一步改进工作，有效维护参保人员的合法权益。

三、监督考核

1.将医保考核纳入医院绩效考核体系，包括医保管理指标

（如次均住院费用、平均住院日、丙类费用比等）、病历与费

用违规项目、日常监督检查结果等，按分值与科室绩效考核挂

钩。

2.各科室要严格