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医保基金监管存在的问题及建议

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、

省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合

医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。

一、医保基金审计取得显著成效

（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保

制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行

零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意

外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。

（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、

定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫

健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对

欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的

典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护

了基金安全。

（三）改善民生能力进一步增强。重点对困难群众参加医疗

保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动

出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制

度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进

一步方便了群众就医结算。

（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问

题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推

动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤

害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保

险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优

异成绩。

二、当前基层医保审计中存在的问题

（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由

各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一,造成列数、

列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不

强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、

不准确，不利于医保部门的日常管理,大大降低了大数据审计的质

量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。

（二）质量防控不严格。当前，没有对医保基金审计范围、

内容、重点、操作流程、审计方法、组织方式、审计实务、风险防

控、法律法规、政策制定的前瞻性等进行系统研究和全面总结。

部分地区开展医保基金审计，没有系统规范的操作流程对审计质

量进行防控。

（三）组织方式待改进。当前医保基金审计虽然由审计署计

划和省审计厅统一组织，在部分地区采取上下审、交叉审、同级

审的组织方式，未安排医保基金审计的地区只负责核实审计署和

省审计厅下发的疑点。在只负责核实疑点的地区，疑点准确率不

高，导致汇总的审计报告所反映的情况不全、质量不高，造成审

计监督盲区。

（四）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于人

社、医保、公安、卫健、民政、法院、殡葬、监狱等部门之间信息

孤立，医保经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死

亡人员发放医保待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各

区域信息不共享。由于全国全省医保系统相互独立，信息不共享，

无法全面查实重复报销、“一票多报”等问题。三是各险种之间

信息不共享，在户籍地参加城乡居民医疗保险的同时参加务工所

在地的职工医疗保险，导致出现重复享受医疗保险待遇的可能。

（五）核算制度未更新。医保部门与定点医药机构履行年初

签订的服务协议中约定的结算额度时，由于医保部门采用的是收

付实现制，而医疗机构采用的是权责发生制，出现医保部门未反

映与定点医药机构之间的非现金收支的债权债务而定点医药机构

却反映而导致出现双方债权债务不相符等情况。这些情况已不能

直观地反映当期损益的全貌，不利于相关报表使用者准确了解医

保基金收支状况和资产负债真实情况。

（六）监管机制未形成。医保基金使用主体多、链条长、风

险点多、监管难度大，基金监管工作任务繁重、矛盾突出。而在基

层只靠医保部门的几个稽核人员进行日常监督，医保和卫健部门

通过审计部门出具的审计报告和移送处理书对违规违法行为进行

处理处罚，基金监管能力不足、监管方式单一、监管机制未系统

形成等问题较为突出，部门监管合力未形成。

（七）审计力量较薄弱。医保基金服务的对象涉及各类人群，

涉及医保、财政、民政、卫健等多个部门，任务繁重、业务复杂，

对审计人员的专业能力、专业精神要求很高。而基层审计机关力

量较薄弱，某市审计系统来看，长期固定从事社保